Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей

11 Мая в 14:23 1029 0


Кожно-костный лоскут с подвздошным гребнем был впервые описан Taylor и соавт. в 1979 г. Лоскут был адаптирован Ramasastry и соавт. в 1984 г. для включения внутренних косых мышц с целью улучшения реконструктивного потенциала. Urken и его коллеги в госпитале Mount Sinai распространили эту модификацию на оромандибулярные реконструкции. Кожно-мышечно- костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей дает большой сегмент естественно изогнутой кости, длинную сосудистую ножку, мышечный компонент с хорошей подвижностью и кожную лопасть с ограниченной подвижностью. Эти свойства делают лоскут многоцелевым для реконструкций головы и шеи. 

Анатомия 

Подвздошный гребень является верхней боковой частью тазового пояса. Он служит источником губчатой кости с хорошим кровоснабжением через костный матрикс. От передней до задней ости подвздошной кости можно забрать до 16 см кости. Кость имеет естественную кривизну, которая позволяет восстанавливать нижнюю челюсть в объеме до гемимандибулоэктомии без остеотомии. Если при реконструкции требуется переход через среднюю линию, можно безопасно выполнить остеотомии. Трансплантат можно забрать в объеме, соответствующем естественной нижней челюсти, и без проблем вводить в него остеоинтегрированные имплантаты. 

Сосудистой ножкой кожно-мышечно-костного лоскута с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей является глубокая артерия и вена, огибающие подвздошную кость. Эти сосуды представляют собой ветви наружной подвздошной артерии и вены, объединяющиеся с ними тотчас выше паховой связки. Сосуды могут идти через фиброзный туннель, образованный перекрестом поперечной и подвздошной фасции. Примерно на уровне передней подвздошной ости глубокая огибающая артерия отдает большую восходящую ветвь, которая обеспечивает основное кровоснабжение внутренней косой мышцы. 

Затем артерия идет вдоль медиальной стороны подвздошного гребня, давая начало нескольким мышечно-кожным прободающим сосудам. Эти перфораторы проходят через три слоя брюшной мускулатуры и питают кожу выше подвздошного гребня. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, также отдает задние надкостничные прободающие артерии и питающую артерию к подвздошной кости. Наконец, венозный дренаж параллелен артериальному притоку в виде двойных сопутствующих сосудов, образующих одну вену перед впадением в наружную подвздошную вену. 

Кожная лопасть располагается над подвздошным гребнем и может очень существенно варьировать по толщине в зависимости от телосложения пациента. Успешно пересаживались лоскуты размерами до 20 х 10 см. Кожная лопасть привязана к медиальной поверхности подвздошной кости и имеет очень ограниченную дугу ротации по отношению к кости. Внутренняя косая мышца является широкой, плоской мышцей, образующей средний слой мускулатуры брюшной стенки. Всю внутреннюю косую мышцу можно пересадить на большой восходящей ветви, обеспечивающей мышечную составляющую размерами до 8 х 15 см. 

В противоположность кожной лопасти, мышечная часть имеет значительную дугу ротации и даже может быть обвита вокруг забранной кости. Латеральная кожная ветвь двенадцатого грудного нерва дает доминантную чувствительную иннервацию кожной лопасти. Была описана реиннервация кожной лопасти на этом нерве, но о больших сериях, поддерживающих эту информацию о реиннервации, не сообщалось. 

Хирургическая техника 

Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей забирается в положении пациента лежа на спине, что позволяет оперировать двумя бригадами. Кожная лопасть размечается поверх подвздошного гребня по воображаемой линии, идущей от передней ости подвздошной кости к верхушке лопатки. Необходимо, чтобы кожная лопасть включала максимально возможное число перфораторов. Они находятся примерно в 8 см от передней ости подвздошной кости, вдоль воображаемой линии. Медиальный кожный разрез делается до уровня наружной косой мышцы. 

Затем кожа и подкожная ткань отделяются в надфасциальной плоскости латерально до точки примерно в 3 см от подвздошного гребня. 3-сантиметровая прослойка мышцы гарантирует предохранение мышечно-кожных перфораторов. В этом месте мышца разделяется, и обнажаются волокна внутренней косой мышцы. Внутренняя косая мышца забирается путем отсечения ее латеральных, медиальных и верхних прикреплений. Затем создается пространство у верхнелатерального края мышцы, между внутренней косой и поперечной мышцами. Восходящая ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, обнаруживается на внутренней поверхности внутренней косой мышцы. Для предохранения перфораторов выделение внутренней косой мышцы производится сквозь поперечную мышцу живота в 3 см от подвздошного гребня. 


После прослеживания ножки рассекается подвздошная мускулатура с оставлением манжетки не менее 2 см для защиты сосудов. Затем сосуды прослеживаются до контакта с наружной подвздошной системой. Делается латеральный кожный разрез и проводится выделение над фасцией до подвздошного гребня над мышцей, натягивающей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцей. После этого, при отведении содержимого брюшной полости и защите сосудистой ножки, рассекается кость. Обычно делается рассечение одного кортикального слоя со стороны медиальной поверхности, однако, если выполнить дополнительную диссекцию с латеральной стороны гребня, можно произвести и бикортикальный разрез.

Закрытие раны, как и в случае забора лоскута с прямой мышцей, должно быть тщательным, с разумным использованием синтетической сетки для профилактики послеоперационной грыжи или неравномерностей контура. Поперечная мышца живота подшивается к подвздошной, наружная косая мышца подшивается к мышце, натягивающей широкую фасцию, и ушивается кожа. 

Достоинства и недостатки 

Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей предлагает хирургу надежный источник хорошо кровоснабжаемой кости. Основным достоинством лоскута является большой изогнутый сегмент кости. Объем кости может соответствовать естественной нижней челюсти, а контур трансплантата может упростить подгонку контура, сделав ненужными множественные остеотомии (рис. 1). Лоскут включает кожу и мышцу, что позволяет выполнять восстановление различных поверхностей одним лоскутом (например, кожу можно использовать при дефекте подбородка, а мышцу — при дефекте слизистой дна полости рта). Наконец, разрез можно практически полостью скрыть стандартной одеждой. 

Костный сегмент кожно-мышечно-костного лоскута с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей. Обратите внимание на форму забранной кости, которая приближается к форме и высоте нижней челюсти, а также на большой запас доступной с этим лоскутом кости.
Рис. 1. Костный сегмент кожно-мышечно-костного лоскута с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей. Обратите внимание на форму забранной кости, которая приближается к форме и высоте нижней челюсти, а также на большой запас доступной с этим лоскутом кости.

Недостатки лоскута включают малую дугу ротации кожного компонента, риск развития грыжи или неравномерности контура, нарушение походки и изменения чувствительности. Для успешной пересадки кожи необходимо сохранить мышечную манжетку, защищающую прободающие сосуды. Это не только увеличивает толщину лоскута, но также ограничивает подвижность кожной лопасти вследствие наличия питающей брыжейки. Поэтому эту кожу не удается использовать для реконструкции дефектов, находящихся выше комиссуры рта. Неравномерности контура и грыжи — это существенные осложнения. В одной большой серии они развивались у 20,0% и 9,7% пациентов соответственно. Эти числа можно уменьшить, обращая особое внимание на ушивание дефекта. В той же большой серии нарушение походки произошло у 10,9%, а изменения чувствительности — у 27,0% пациентов.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr . 
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8548 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8383 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7427 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия