Клиническое обследование и диагностика переломов верхней челюсти

16 Мая в 9:51 1580 0


Пациенты с челюстно-лицевой травмой ставят перед клиницистом уникальный набор проблем. Зачастую эти пациенты имеют травмы нескольких систем, включая черепно-мозговую травму с различными уровнями нарушения сознания. При острых, опасных для жизни состояниях полная оценка повреждений лица может задерживаться на часы и даже дни. Так как возникают потенциально опасные для жизни повреждения, пациентов с травмой лица нужно лечить стандартизированным образом. Использование алгоритма «АВС» (Airway — обеспечение проходимости дыхательных путей, Breathing — поддержка дыхания, Circulation — поддержка гемодинамики) отдает предпочтение экстренным вмешательствам, которые предшествуют обследованию лицевого скелета. 

Повреждения средней части лица часто осложняются кровотечением. Кровотечение может быть минимальным, связанным с разрывом слизистой оболочки носа, носовой перегородки и пазух. Профузное кровотечение развивается из сосудов основания черепа и требует тампонады носа или даже временной репозиции перелома для остановки. 

Хотя в экстренной ситуации это непросто, но диагност должен стараться получить максимально возможную анамнестическую и клиническую информацию. Особенно важно состояние прикуса до повреждения и анамнестические указания на травмы. Помимо этого, краткий офтальмологический анамнез поможет избежать путаницы, если впоследствии будет отмечаться снижение зрения. 

За сбором анамнеза следует тщательное обследование, включающее осмотр и пальпацию всего лицевого скелета. Несмотря на доступность прекрасных способов получения медицинских изображений, оценка подвижности и стабильности структур лица возможна только путем физикального обследования. Доверие к рентгенологическим находкам без точной клинической корреляции приведет к лечебным ошибкам. 

Обследование начинается с визуального осмотра лица на предмет симметрии и пропорций. Травма средней части лица обычно вызывает значительный отек и экхимозы мягких тканей, которые могут изменить вид лица. Травмирующие силы обычно смещают верхнюю челюсть назад и вниз, вдоль до ската основания черепа, создавая «плоский» или «корытообразный» вид лица. В других ситуациях разобщение лобно-скуловых швов или смещенный вниз подбородок придают лицу удлиненный вид. Распространение повреждения на глазницы дает окологлазничный отек и может привести к ненормальному положению глазных яблок. Разрыв медиальных углов глазных щелей может вызвать телекант, тогда как смещение скуловерхнечелюстного комплекса может оставить понижение скулового возвышения. 

За осмотром лица следует пальпация всего лицевого скелета. При нижнем повреждении Le Fort может быть выявлена крепитация в щечно-десневой борозде или подкожная эмфизема. Переломы Le Fort II вызывают ступенчатые деформации краев глазниц и могут дать парестезию V2. Переломы Le Fort III часто сопровождаются диастазом и ступенчатой деформацией лобно-скулового шва и скуловой дуги. При медиальных переломах верхней челюсти вдавливается латеральная часть носовой кости и медиальная часть верхнечелюстной кости, вызывая пальпируемую деформацию. 

Затем обследующий производит тщательную оценку прикуса. Смещенная верхняя челюсть вызовет преждевременный контакт моляров и деформацию в виде открытого прикуса. Если имеется латеральное смещение отломков, можно увидеть перекрестный прикус. Дополнительные нарушения прикуса возникают при переломах альвеолярного отростка и расщепляющих переломов неба, при которых резцы выпадают или ломаются. При альвеолярном переломе имеется подвижный отломок с зубами и две видимые линии перелома. Оценка прикуса особенно важна при неподвижных или минимально смещенных отломках, когда имеется мало клинических симптомов, и единственным признаком перелома может быть небольшое нарушение прикуса. 

Последним этапом обследования переломов верхней челюсти является оценка подвижности. Подвижность в средней части лица лучше всего определять, используя большой и указательный пальцы для захвата премаксиллярных тканей и пальпируя другой рукой нижние края глазниц. При переломе Le Fort I подвижна только премаксиллярная область, тогда как переломы Le Fort II разобщают на уровне нижних краев глазниц, которые сместятся с премаксиллой. При повреждении Le Fort III премаксилла, скуловые кости и оставшиеся кости лица подвижны в носолобных и скулолобных швах. Хотя клиническая подвижность является доказательством перелома верхней челюсти, неподвижные переломы наблюдаются в 9% переломов Le Fort. 

Офтальмологическое обследование

Выступающее положение глазниц в скелете средней части лица обусловливает высокую частоту повреждения глаз при травмах этой области. Повреждения глаз происходят у 90% пациентов с переломами в средней трети лица, с опасными для зрения состояниями (включая гифему, ретробульбарное кровотечение и травматическую невропатию зрительного нерва) в 12% случаев. Когда беспокоит возможность снижения зрения, требуется офтальмологический осмотр. Ранняя диагностика серьезного повреждения глаза позволяет провести срочное лечение, которое может спасти зрение. К тому же ранняя диагностика помогает избежать репозиции переломов, которая может нарушить зрение. Безусловно, ухудшение зрения после хирургического лечения перелома требует немедленного офтальмологического обследования. 

Неврологическое обследование

Неврологические повреждения часты при травме средней части лица; закрытые травмы головы имеют до 90% пациентов. Серьезные внутричерепные травмы встречаются у 38% пациентов с переломами в этой области; они наиболее часты при автотравмах. Травмированные пациенты с нарушением сознания или нарушенной чувствительностью должны подвергаться компьютерной томографии (КТ) головы, чтобы правильно оценить серьезность внутричерепного повреждения. Даже при нормальной компьютерной томограмме клинические закрытые травмы головы могут вызвать отдаленные последствия, включая головную боль, головокружение, проблемы с памятью и отсроченное возвращение к работе. Поэтому важно, чтобы эти пациенты с повреждениями головы подвергались неврологическому обследованию и наблюдению невропатологом или нейротравматологом. 

Рентгенологическое обследование

Компьютерная томография лицевого скелета является диагностическим методом выбора при челюстно-лицевой травме. В идеале, все пациенты с подозрением на травму должны подвергаться сканированию в осевой и венечной плоскостях с соответствующим костным интервалом. Это можно сделать при компьютерной томографии головы без значительных дополнительных временных затрат. Некоторым пациентам не удается сделать венечное сканирование из-за интубации, предосторожностей со стороны шейного отдела позвоночника или других повреждений. В таких случаях доступные компьютерные программы могут создать прекрасные венечные или сагиттальные реконструированные изображения. 


Хотя для первичного скрининга подходят более толстые срезы, для оптимальной детализации анатомии костей лица требуются 2-3-мм осевые и венечные срезы. При анализе изображений должны быть тщательно и систематически осмотрены на предмет переломов вертикальные опоры и горизонтальные перекладины, а также отмечены любые смещения и раздробления. Особое внимание должно быть также направлено на глазницы и основание черепа с целью выявления повреждений глазных яблок и содержимого черепа, которые могут усложнить лечение. Использование системного анализа опор и перекладин позволяет радиологу и хирургу понять распространенность травмы более детально, чем это возможно на основании описаний Le Fort. Он также дает возможность хирургу выбрать необходимый доступ и предугадать степень разрушения костей и установить потребность в костных трансплантатах или восстановлении объема. 

Дополнительную информацию можно получить с помощью трехмерно реконструированных изображений, которые могут быть полезны в очень тяжелых случаях.

Timothy D. Doerr и Robert Н. Mathog
Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8540 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8373 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7410 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия