Классификация и патофизиология переломов верхней челюсти

15 Мая в 13:01 2429 0


Подходы к лечению переломов средней части лица разительно изменились за прошедшие два десятилетия. При точной диагностике с помощью компьютерной томографии, улучшенных хирургических доступах и методиках остеосинтеза пластинами, создающих стабильную фиксацию, эти переломы теперь можно лечить одноэтапно. Современные реконструктивные техники позволяют быстро восстанавливать форму и функцию с минимальным количеством осложнений. 

Этиологические и эпидемиологические факторы

Переломы верхней челюсти составляют 10-20% всех переломов костей лица. Эти повреждения обычно являются следствиями автомобильных аварий, межличностного насилия или падений. В структуре травматизма преобладают мужчины со второго по четвертое десятилетие жизни. Расширяющаяся популяция пожилых людей и их увеличивающаяся активность приводят к росту числа переломов костей лица в старших возрастных группах. У детей переломы среднего отдела лица бывают сравнительно редко. Пропорционально большая нижнечелюстная и лобная кости в сочетании с гибким лицевым скелетом, недоразвитыми пазухами и непрорезавшимися зубами защищают от этих переломов. 

Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%, а серьезные травмы глаз — в 28% случаев переломов средней части лица. Также часто травмируются органы сердечно-сосудистой системы, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата, особенно при высокоэнергетических механизмах травмы. 

Классификация и патофизиология

Верхняя челюсть — это главная кость средней части. Она содержит большую воздухоносную пазуху и ломается при гораздо меньшем усилии, чем прилежащие элементы лицевого скелета. Костная архитектура средней части лица выровнена по рамке из вертикальных опор и горизонтальных перекладин; при этом вертикальные опоры переносят жевательные нагрузки с нижней челюсти на основание черепа. Эта структурная рамка, теоретически, поглощает силу удара и тем самым предотвращает повреждение содержимого черепа и глазниц. Поэтому удары, направленные на среднюю часть лица, могут привести к значительным переломам лицевого скелета при гораздо меньшем повреждении содержимого черепа, чем этого можно было бы ожидать от такой ударной кинетики. 

Типы переломов лицевого скелета хорошо описаны в травматологической литературе, с наиболее фундаментальным вкладом Rene Le Fort. В своем классическом труде 1901 года Le Fort описал последовательность характерных типов переломов, вызываемых в черепах трупов. Они остаются основой большинства современных систем классификации. Традиционно переломы верхней челюсти классифицируются как Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, сегментарные, небные и медиальные. 

Хотя чистые переломы Le Fort редко встречаются в клинической практике, оригинальная работа Le Fort дает превосходное описание типов переломов, которые ценны для понимания степени повреждения. Перелом Le Fort I, или Guerin, представляет собой горизонтальный перелом между верхней челюстью и комплексом небо/ альвеолярная дуга. Он обычно является результатом прямого переднезаднего удара в нижний отдел средней трети лица, вызывающего перелом парных носоверхнечелюстных и скуловерхнечелюстных вертикальных опор. Перелом может продолжаться кзади через крыловидные пластины или между небом и верхней челюстью (рис. 1). Он также затрагивает дно полости носа, носовую перегородку, грушевидное отверстие и переднебоковую часть верхней челюсти. Тип Le Fort I наблюдается в 30-45% всех переломов Le Fort. 

Перелом Le Fort II, или пирамидальный перелом, является наиболее частым типом переломов Le Fort, выявляемым в 30-60% случаев. Это повреждение может произойти вследствие прямой горизонтальной нагрузки на среднюю часть лица или от ударов в подбородок, которые могут передаться от нижней челюсти к средней части лица. Классически перелом начинается на носовых костях и пересекает лобный отросток верхней челюсти и слезные кости. Изменяя направление, перелом затем опускается через дно глазницы, нижний край глазницы и латеральную стенку верхнечелюстной пазухи. Le Fort II часто распространяется сквозь крыловидные пластины (рис. 1). 

Классификация переломов Le Fort. (А) Тип Le Fort I или Guerin; (Б) тип Le Fort II или пирамидальный; (В) тип Le Fort III или краниофациальное разобщение; (Г) расщепление неба; (Д) медиальный верхнечелюстной (из Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trauma of the nose and paranasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1995:54. С разрешения).
Рис. 1. Классификация переломов Le Fort. 
(А) Тип Le Fort I или Guerin; 
(Б) тип Le Fort II или пирамидальный; 
(В) тип Le Fort III или краниофациальное разобщение; 
(Г) расщепление неба; 
(Д) медиальный верхнечелюстной 
(из Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trauma of the nose and paranasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1995:54. С разрешения).

Перелом Le Fort III, или краниофациальное разобщение, — относительно нечастый перелом костей средней части лица. Он обычно является результатом сил, направленных косо к вертикальным опорам и часто сочетается с другими переломами лица. При высокоскоростном ударном механизме имеется значительное раздробление и, часто, серьезное повреждение содержимого полости черепа. Перед пересечением дна глазницы и нижней глазничной фиссуры перелом Le Fort III обычно проходит через носолобный шов, лобный отросток верхней челюсти, слезные кости, решетчатую пазуху и бумажную пластинку. От фиссуры перелом идет в трех направлениях: 
(1) через латеральную стенку глазницы и лобно-скуловой шов, 
(2) через скуловую дугу, 
(3) через крыловидные пластины, тем самым отделяя среднюю часть лица от основания черепа (рис. 1). 


Переломы, расщепляющие небо, начинаются спереди в резцовом пространстве и идут кзади. Переломы могут быть либо истинно сагиттально расщепляющими, что наиболее часто бывает у детей, либо парасагиттальными, которые чаще бывают у взрослых. Хотя переломы неба могут быть изолированными, они обычно сопровождают другие переломы среднего отдела лица. Сегментарный, или альвеолярный, перелом — это перелом альвеолярного гребня. Он может быть передним, захватывающим резцы, или заднелатеральным, захватывающим моляры. Медиальные переломы верхней челюсти бывают после удара маленьких объектов в область между носом и щекой. Вовлекается лобный отросток верхней челюсти и обычно кости носа (рис. 1). 

Несмотря на описательную природу классификации Le Fort, большинство переломов средней части лица более сложны, сочетая компоненты нескольких переломов Le Fort с различной степенью повреждения на каждой стороне лица. Далее, часто имеется раздробление и смещение отломков, которое не учитывается в классификации Le Fort. Так как эти сложные переломы неадекватно или неточно описываются системой Le Fort, другие авторы предложили ее изменения. Manson подчеркивал важность механизма удара и смещения отломков в классификации переломов средней части лица. Он настаивал на точном описании высшего уровня перелома с каждой стороны, а также состояния фрагментов, содержащих верхние зубы. Другие признавали важность медиальных и латеральных компонентов перелома. Они призывали точно восстанавливать как горизонтальные, так и вертикальные элементы перелома для оптимизации исходов. 

Для лечения переломов лица необходимо упрощенное описание повреждения. В настоящее время мы используем новую классификационную систему, избегающую недостатков оригинальной классификации Le Fort. Эта система использует скелетную основу вертикальных опор и горизонтальных перекладин для простого и точного описания всех типов переломов (рис. 2). Система позволяет легко общаться диагностам и хирургам, так что переломы можно точно диагностировать и излечить. Система классификации также легко адаптируется к базе данных, содержащей исходы лечения, позволяя объективно анализировать сравнимые типы переломов. 

Вертикальные опоры и горизонтальные перекладины лицевого скелета. Опоры: лобно-верхнечелюстные (V1), лобно-скуло-верхнечелюстные (V2), крыло-верхнечелюстные (V3). Перекладины: надбровья и надпереносье (Н1), края глазниц и скуловые дуги (Н2), альвеолярный отросток верхней челюсти (НЗ) (из Donat et al. Facial fracture classification according to skeletal support mechanisms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124:1308. С разрешения).
Рис. 2. Вертикальные опоры и горизонтальные перекладины лицевого скелета. Опоры: лобно-верхнечелюстные (V1), лобно-скуло-верхнечелюстные (V2), крыло-верхнечелюстные (V3). Перекладины: надбровья и надпереносье (Н1), края глазниц и скуловые дуги (Н2), альвеолярный отросток верхней челюсти (НЗ) (из Donat et al. Facial fracture classification according to skeletal support mechanisms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124:1308. С разрешения).

Для эффективной диагностики и лечения переломов средней части лица требуется тщательный анализ рамки из опор и перекладин. Вертикальную поддержку средней части лица осуществляют три парные вертикальные опоры — скуловерхнечелюстная (латеральная), носо-верхнечелюстная (медиальная) и крыловерхнечелюстная (задняя) — а также более слабая непарная срединная перегородочно-сошниковая опора. Эти вертикальные опоры соединяются менее жесткими горизонтальными перекладинами. Эти перекладины — альвеолярный отросток, дно и края глазниц, а также надбровная планка — вместе усиливают вертикальные опоры и поддерживают вертикальные и латеральные размеры лица. 

Удары в среднюю часть лица, особенно те высокоэнергетические воздействия, которые вызывают более тяжелые переломы Le Fort, приводят к прогибу и коллапсу этих поддерживающих структур. Поэтому восстановление вертикальных опор и горизонтальных перекладин необходимо для воссоздания внешнего вида и функции лица.

Timothy D. Doerr и Robert Н. Mathog
Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8563 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8399 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7443 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия