Хирургическая техника использования микрососудистых лоскутов

11 Мая в 12:23 1283 0


Во второй половине XX века хирурги, работающие в области головы и шеи, стали свидетелями огромного прогресса в реконструкции послеоперационных, травматических и врожденных дефектов. Эра микрососудистой реконструкции была открыта в начале 70-х годов. Усовершенствования методик, принципов выбора донорских мест и хирургического мастерства привели к широкому распространению свободной пересадки тканей. В большинстве описанных за последние 3 года серий пациентов частота успеха была 95% или выше, и большинство крупных хирургических центров обзавелось пластическими хирургами, челюстно-лицевыми хирургами или теми и другими, хорошо владеющими разнообразными лоскутными техниками, чтобы реконструировать дефекты головы и шеи. 

Мы обсудим хирургическую технику, наблюдение за лоскутами и лечение при неудачных трансплантациях. Затем мы рассмотрим 10 наиболее часто используемых донорских мест с обсуждением анатомии, хирургической техники, достоинств и недостатков каждого лоскута. Глава завершится обзором функциональных мест на голове и шее, а также различных лоскутов, которые можно использовать в каждом случае.

Для успешной пересадки свободной ткани микрохирург должен точно соблюдать технику забора лоскута, обработки сосудов, анастомозирования сосудов и вставки лоскута с учетом его геометрии и расположения сосудов. 

Забор лоскута 

Успешная свободная пересадка ткани начинается с забора лоскута. Эффективный и надежный забор обуславливается детальным знанием анатомии и плоскостей выделения лоскута. Хирург должен учитывать расположение сосудистой ножки и защищать ее в ходе забора. Необходимо избегать отрыва ножки от пересаживаемой ткани. Все сосудистые ветви и прободающие сосуды, не включаемые в лоскут, должны отделяться от ножки на максимально возможном расстоянии. Для этого, в зависимости от диаметра сосуда, подходят хирургические клипсы, лигатуры и биполярная электрокоагуляция. Нужно избегать применения монополярного электрического тока в непосредственной близости от ножки. После диссекции ножки на достаточном протяжении можно разделить сосуды лоскута и забрать его на препаровочный столик для подготовки сосудов. 

Подготовка сосудов 

Препаровочный столик позволяет микрохирургу подготовить лоскут и его сосуды к пересадке. Здесь лоскут промывается гепаринизированным изотоническим солевым раствором, чтобы удалить кровь и тромбогенных предшественников. Для точного и аккуратного обращения с лоскутом необходимо применять соответствующие микрохирургические инструменты. Обычно для освещения и увеличения (от 4 до 16 раз) используется операционный микроскоп. 

Некоторые хирурги с таким же успехом применяют сильно увеличивающую хирургическую лупу. Для следующих этапов пересадки необходим ювелирный пинцет, прямые и искривленные микроножницы, расширитель сосудов и искривленный иглодержатель (рис. 1). Внутреннюю поверхность сосудов нельзя захватывать непосредственно. При подготовке сосудов к анастомозированию с концов сосудов на достаточном протяжении удаляются рыхлые слои адвентиции. Диссекцию легче всего проводить, когда хирург и ассистент держат сосуд в точках, расположенных на 180 градусов напротив друг друга, чтобы создать натяжение и свободное пространство для диссекции. Артерию и вену (вены) нужно также отделить друг от друга, так чтобы во время анастомозирования соблюдалась правильная геометрия сосудов и сохранялся промежуток между ними. 

Базовый набор микрохирургических инструментов для операций на сосудах, включающий прямые и искривленные ножницы, ювелирный пинцет, расширитель сосудов, сосудистые зажимы и инструменты для сопоставления сосудов.
Рис. 1. Базовый набор микрохирургических инструментов для операций на сосудах, включающий прямые и искривленные ножницы, ювелирный пинцет, расширитель сосудов, сосудистые зажимы и инструменты для сопоставления сосудов.

Анастомозирование 

После аналогичного удаления адвентиции с реципиентных сосудов на шее можно наложить сосудистый анастомоз. Обычно артериальный анастомоз делается конец в конец, а венозный анастомоз — «конец в конец» или «конец в бок». Когда в ложе имеется много сосудов, важно выбрать из них подходящие реципиентные сосуды. Приводящие и отводящие сосуды для анастомозирования должны быть сходного калибра и должны активно кровоточить. К сожалению, это роскошь, которую микрохирург имеет не всегда. Если имеется несоответствие просветов сосудов, превышающее соотношение 2:1, хирург может раскроить меньший сосуд в виде вилки и наложить неравномерные стежки, чтобы добиться адекватного сопоставления. 


При значительном несоответствии сосудов можно также наложить анастомоз «конец в бок» (рис. 2). Большинство микрохирургов предпочитает накладывать анастомозы «конец в бок» между донорской веной (венами) и внутренней яремной веной; Ueda и соавт. показали, что нет статистически достоверного отличия в частоте тромбирования сосудов при сопоставлении анастомозов с яремной веной «конец в конец» и «конец в бок». 

Анастомозы латерального лоскута руки: артериальный анастомоз конец в конец и венозный анастомоз «конец в бок» (с внутренней яремной веной).
Рис. 2. Анастомозы латерального лоскута руки: артериальный анастомоз конец в конец и венозный анастомоз «конец в бок» (с внутренней яремной веной).

Традиционная техника анастомозирования включает применение отдельных швов нейлоном 9-0 или меньше; однако применение непрерывного шва дает сходную частоту проходимости сосудов. Техника непрерывного шва позволяет накладывать анастомоз быстрее и особенно удобна при несоответствии размера сосудов. Недостатком непрерывной техники является потенциальное сужение просвета сосуда в области анастомоза. Для анастомозирования «конец в конец» часто применяются рамочные зажимы, тогда как анастомозы «конец в бок» обычно накладываются от руки. 

Разные авторы испытывали устройства для анастомозирования при свободной пересадке тканей на голову и шею. Они обнаружили, что эти устройства надежны и эффективны при сходной частоте тромбирования. Shindo отметила, что единственные неудачи, произошедшие в ее серии, касались артериальных анастомозов; поэтому ее группа рекомендовала применять кольцевые устройства для анастомозирования только для венозных анастомозов. Преимущества устройств — сокращение операционного времени и возможность наложить анастомоз, даже когда экспозиция не идеальна. 

Независимо от выбранной техники анастомозирования, микрохирург должен удостовериться, что интима сосудов хорошо сопоставлена и что швы наложены без повреждения эндотелия и не провоцируют тромбоз. Другой частой ошибкой является «закладывание» сосуда. Это происходит, когда задняя стенка сосуда захватывается в шов, сопоставляющий переднюю стенку. Предотвратить эту ошибку помогает постоянное отслеживание иглы при проведении ее через ткань и тщательная проверка анастомоза после завершения первой половины его окружности. 

Геометрия сосуда 

Сосудистой геометрией называется ориентация анастомозируемого сосуда. Хотя это кажется простой концепцией, успех или неудача пересадки лоскута часто зависит от ориентации ножки. Необходимо, чтобы ножка анастомозировалась без натяжения, имела достаточную длину, чтобы образовывать плавные изгибы, а не тугие повороты, которые могут привести к перегибу. Предпочтительно, чтобы анастомоз находился в шейке, а не съезжал непосредственно под кожу. В случаях костных лоскутов, хирург должен решить, будет ножка находиться поверх или под костным сегментом, так как тесный туннель под костью или внешнее придавливание к кости могут вызвать ненужное с давление ножки. 

На каждом этапе реконструкции хирург должен проверять ориентацию сосудов и учитывать внешние силы, которые могут воздействовать на них; часто это внимание к деталям и простой удерживающий шов, по необходимости, могут обеспечить успешную пересадку.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr .
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8594 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8413 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7462 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия