Каркас носа

11 Мая в 16:15 1228 0


Спинка носа поддерживается носовыми костями и хрящевой перегородкой; боковые стенки носа — лобным отростком верхнечелюстной кости и верхними боковыми хрящами; долька — промежуточными и боковыми ножками хрящей крыльев; колумелла — медиальными ножками; и, наконец, крылья и мягкотканные фасетки — плотной фиброзно-жировой тканью. В случае утраты, каркас каждой эстетической единицы должен быть восстановлен полностью. Для восстановления утраченного каркаса спинки, дольки и боковых стенок можно применить хрящевые трансплантаты. Помимо этого, при разрушении соединительнотканного каркаса края ноздри необходимо разместить вдоль этого края полоску хряща вдоль (рис. 1 В). Реконструкция крыльев обычно означает установку хрящевой полоски, перекрывающей расстояние от соединения крыльев со щекой до области мягкотканных фасеток, даже если эти области в норме не содержат хряща. Это требуется для поддержки края ноздри и предотвращения его миграции вверх при заживлении раны. 

(А) Внутреннюю выстилку полнослойных дефектов крыла, которые не распространяются в цефалическом направлении более чем на 1,5 см, можно выполнить с помощью имеющего две ножки перемещаемого лоскута из кожи преддверия, основывающегося медиально на перегородке, а латерально — на дне преддверия носа. Для создания лоскута требуется продолженный разрез между хрящами. (Б) Лоскут с двумя ножками перемещается каудально, а донорское место закрывается полнослойным кожным лоскутом. (В) Весь избыток кожи крыла удаляется (стрелка). Ушной хрящ обеспечивает структурную поддержку края ноздри. Для закрытия хрящевого трансплантата выкраивается интерполяционный подкожный щечный лоскут на ножке. (Г) Интерполяционный щечный лоскут подшит на место. Каудальный край щечного лоскута подшивается к каудальному краю перемещаемого лоскута с двумя ножками.
Рис. 1. (А) Внутреннюю выстилку полнослойных дефектов крыла, которые не распространяются в цефалическом направлении более чем на 1,5 см, можно выполнить с помощью имеющего две ножки перемещаемого лоскута из кожи преддверия, основывающегося медиально на перегородке, а латерально — на дне преддверия носа. Для создания лоскута требуется продолженный разрез между хрящами.
(Б) Лоскут с двумя ножками перемещается каудально, а донорское место закрывается полнослойным кожным лоскутом.
(В) Весь избыток кожи крыла удаляется (стрелка). Ушной хрящ обеспечивает структурную поддержку края ноздри. Для закрытия хрящевого трансплантата выкраивается интерполяционный подкожный щечный лоскут на ножке.
(Г) Интерполяционный щечный лоскут подшит на место. Каудальный край щечного лоскута подшивается к каудальному краю перемещаемого лоскута с двумя ножками.

Функция каркаса состоит в создании контура и поддержании проходимости дыхательных путей. Каркасные трансплантаты должны устанавливаться во время начальной реконструкции и должны состоять из элементов, максимально близко дублирующих точный размер, форму и контур утраченного каркаса. Покрытый тонким, адаптирующимся кожным лоскутом, контур каркаса проявляется четко и воссоздает естественно выглядящую утраченную часть. Каркасные трансплантаты фиксируют на месте мягкие ткани, используемые при восстановлении носа, в силу создания скелетной поддержки, как для внутренней выстилки, так и для внешнего покрова. Для восстановления каркаса носа хирург может использовать трансплантаты из костной и хрящевой ткани. Каркас спинки носа можно заменить костью или хрящом. 


Для восстановления расположенных более цефалически скелетных дефектов предпочтительным материалом является трансплантат из черепной кости, который фиксируется к лобной кости небольшими пластинками. Ограниченные каудальные дефекты скелета спинки лучше всего восстанавливать перегородочным или ушным хрящом, если это возможно. Каркас спинки предотвращает цефалическое сокращение и последующее укорочение носа. Он обеспечивает форму и выступание переносицы. Каркас боковой стенки можно заменить перегородочной костью, хрящом или черепной костью, которой придается трапециевидная форма, после чего трансплантат фиксируется к спинке и верхней челюсти. Он поддерживает средний свод и предотвращает спадение. Он также служит фундаментом для прикрепления нижнего каркаса носа, а именно хрящей крыльев или их заменителей. 

Форма дольки задается хрящами крыльев, а предпочтительной заменой этого каркаса являются трансплантаты из хряща ушной раковины. По случаю, перевернутый раструб контралатерального хряща ушной раковины часто очень близко воспроизводит форму хрящевого свода (промежуточная ножка), а полость хряща раковины по форме похожа на боковую ножку. Для замены всего нижнего бокового хряща можно вырезать и изогнуть ушные трансплантаты шириной 5-8 мм. Эти трансплантаты можно, по необходимости, устанавливать с одной или с двух сторон и фиксировать к любым остаточным культям медиальных и латеральных ножек. Они поддерживают свод и воссоздают контур дольки носа. Дополнительное выступание и придание формы кончику носа можно сделать с помощью трансплантатов типа Peck из перегородочного хряща, фиксируемых поверх реконструированных хрящей крыльев, или путем формирования из перегородочного хряща трансплантатов для кончика в форме щитка, устанавливаемых каудальнее ушных хрящей. 

Структурную поддержку колумеллы можно обеспечить хрящевыми трансплантатами из ушного хряща, описанными для дольки, но устанавливаемыми таким образом, чтобы заполнить промежуток в медиальных ножках или все пространство до носовой ости, если медиальная ножка отсутствует. Для этой цели также эффективны трансплантаты из перегородочного хряща, но их необходимо утончить, надсечь и изогнуть так, чтобы сдублировать расходящийся угол, естественно возникающий на соединении медиальной и промежуточной ножек. 

Планка из перегородочного хряща или хряща ушной раковины шириной 5 мм может использоваться как каркас для крыла носа и мягкотканной фасетки. Естественная кривизна хряща раковины делает этот материал более предпочтительным, чем перегородочный хрящ. Если, помимо крыла, утрачена вся латеральная ножка или ее часть, то хрящевой трансплантат из ушной раковины можно сделать более широким (0,75-1 см), чтобы попутно заменить латеральную ножку и создать поддержку для крыла. 

Трансплантат следует расположить вдоль предполагаемого края утраченной ноздри, от основания крыла до вершины ноздри. Он вводится в глубокий тканевой карман в крылолицевой борозде и медиально прикрепляется к каркасу свода. Тканевой карман стабилизирует трансплантат латерально. Чтобы воспроизвести выпуклый контур крыла, трансплантаты необходимо утончить, надсечь и изогнуть так же, как и те, которые применяются для замены утраченных хрящей крыльев. Если дефект носа распространяется до мягкотканной фасетки, планка должна идти под расходящиеся углы промежуточной и латеральной ножек, чтобы перекрыть любой имеющийся промежуток. Планка фиксирует восстановленный край крыла на месте, предотвращая миграцию края вверх и образование выемки. 

Вкратце, хирург должен определить, какая часть каркаса носа утрачена, и полностью заменить ее. Каждый элемент реконструкции должен быть тщательно подогнан, истончен, надсечен, изогнут и фиксирован с вниманием к выступанию, контуру носа, положению и симметричности краев крыльев, так чтобы он точно повторял контралатеральный элемент или его идеальный образ, если оба компонента каркаса утрачены. Чем лучше хирург сможет добиться этой цели, тем лучше будут эстетические и функциональные результаты.

Shan Baker
Большие реконструкции носа
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8594 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8413 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7462 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия