Дополнительные операции при параличе лица

14 Мая в 9:19 901 0


Описанные выше операции представляют собой основные «рабочие» методы реанимации. Они обеспечивают базовую симметрию двух основных отделов парализованного лица (глаза и рта). Описанные ниже процедуры являются «отделочными», необходимыми для возвращения лицу пациента с параличом лицевого нерва максимально близкого к нормальному внешнего вида. В общем, эти операции можно выполнять отдельно или совместно с описанными выше вмешательствами, и, с приобретением опыта, пластический хирург может определить оптимальную комбинацию «рабочих» и «отделочных» операций для данного конкретного больного. 

Операции на верхней части лица 

Опущение брови может значительно усугублять общую асимметрию парализованного лица и может стать даже более заметным после операций в средних и нижних отделах. Коррекция птоза осуществляется путем односторонней или двухсторонней подтяжки бровей. Авторы обнаружили, что у пожилых пациентов добиться симметричности лба гораздо проще с помощью двухсторонней подтяжки, тогда как у более молодых пациентов удовлетворительный результат дает односторонняя подтяжка. Подтяжку бровей можно сделать эндоскопическим, прямым доступом или доступом через середину лба. Как дополнение к статической подтяжке Rubin использовал полоску контралатеральной лобной мышцы, для обеспечения некоторых движений и исправления формы медиальной части брови (рис. 1). 

Медиальная подтяжка брови. Полоску нормальной лобной мышцы с прикрепленной к ней полоской фасции можно использовать для некоторого исправления формы и подвижности медиальной части брови. Нижний край среза подвешивается к надкостнице сквозными вертикальными матрацными швами, наложенными параллельно волокнам чувствительного нерва (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 67. С разрешения).
Рис. 1. Медиальная подтяжка брови. Полоску нормальной лобной мышцы с прикрепленной к ней полоской фасции можно использовать для некоторого исправления формы и подвижности медиальной части брови. Нижний край среза подвешивается к надкостнице сквозными вертикальными матрацными швами, наложенными параллельно волокнам чувствительного нерва 
(из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 67. С разрешения).

Одно важное соображение относительно подтяжки брови состоит в том, что подъем должен быть экономным, так как высокое положение брови может мешать смыканию глаза. Если применен золотой грузик и подтяжка брови умеренна, то с закрыванием глаза проблем обычно не бывает. Одновременная подтяжка брови и установка золотых грузиков требуют предоперационного мануального поднятия брови в нужное положение при наклеенных для подбора золотых грузиках. 

Также может быть выполнена блефаропластика, но, как и при подтяжке брови, она должна быть умеренной.

Техники выполнения подтяжки брови и блефаропластики практические такие же, как для непарализованного лица. 

Операции на средней части лица 

Подтяжка лица стала стандартной дополнительной операцией для реанимации лица. Вследствие присущего парализованному лицу провисания кожи, проведение умеренной подтяжки лица требуется даже молодым пациентам. Техника ее выполнения не отличается от таковой для непарализованного лица. 

Долговременный умеренный или тяжелый паралич лица может привести к спадению носового хода на стороне поражения с обструкцией носа. Для коррекции этого состояния были описаны две техники. При операции по Goode вырезанная часть облученного реберного хряща, обеспечивающая поддержку носового клапана, устанавливается в карман, располагающийся тотчас краниальнее крыла носа от грушевидного отверстия до кончика носа. При операции по May основание крыльев носа расширяется с помощью полоски широкой фасции или синтетического материала GoreTex, подвешивающей их от отверстия до латерального скулового выступа. 

Операции на нижней части лица 

Утрата двигательной активности мышцы, опускающей угол рта, и мышцы, опускающей нижнюю губу, приводит к поднятию нижней губы с асимметрией, особенно при улыбке. Это можно исправить путем перемещения двубрюшной мышцы, как описали Conley и соавт. При этой операции сухожилие двубрюшной мышцы выделяется и отсекается от подъязычной кости через подчелюстной доступ. Затем сухожилие расщепляется, перемещается, ротируется вверх к нижней губе и пришивается к круговой мышце рта примерно в 2 см от спайки через отдельный разрез по краю красной каймы. Эта операция, хотя и является новаторской, используется редко (рис. 2). 

62-летняя женщина с изолированным параличом правого нерва края нижней челюсти после резекции злокачественной опухоли околоушной железы. (А) Слабость мышц, опускающих нижнюю губу в покое. (Б) Попытка улыбнуться. (В) Улучшение симметрии лица и губ в покое после перемещения сухожилия двубрюшной мышцы. (Г) Улучшение симметрии при попытке улыбнуться.
Рис. 2. 62-летняя женщина с изолированным параличом правого нерва края нижней челюсти после резекции злокачественной опухоли околоушной железы. 
(А) Слабость мышц, опускающих нижнюю губу в покое. 
(Б) Попытка улыбнуться. 
(В) Улучшение симметрии лица и губ в покое после перемещения сухожилия двубрюшной мышцы. 
(Г) Улучшение симметрии при попытке улыбнуться.


Симметрию и состоятельность лица также можно улучшить с помощью хейлопластики, описанной Goode. При этой операции производится полнослойное клиновидное иссечение 2-2,5 см ткани, с расположением латерального края иссечения в 7-10 мм от угла рта. Для дополнительного выворачивания нижней губы красная кайма выдвигается посредством иссечения горизонтального эллипса кожи из комиссуры у средней линии (рис. 3). 

Хейлопластика при параличе нерва края нижней челюсти. (А) Размечено клиновидное иссечение, латеральный край которого находится в 7-10 мм медиальнее угла рта. Клин распространяется вниз примерно на 2 см и имеет ширину 2,0-2,5 см, в зависимости от общих размеров губы. Эти разрезы не пересекают подбородочно-губную складку. (Б) Сначала выполняется латеральный разрез, и путем натягивания губы латерально определяется точный объем иссекаемой ткани. После иссечения клина рана ушивается в два слоя узловыми швами из хромированного кетгута 3-0 или викрила 4-0 для подкожного слоя и выворачивающими швами из быстро рассасывающегося кетгута 6-0 для кожи. Красная кайма намеренно имеет несогласованный размер, чтобы дать желаемый выворот нижней губы медиальнее линии разреза. Так как это несоответствие размещается латерально у спайки, оно заметно только при близком рассмотрении. (В) В качестве альтернативы несоответствию участков красной каймы или для создания дополнительного выворота можно применить технику горизонтальной нижней хейлопластики. Количество резецируемой кожи тщательно отмечается, когда рот находится в полуоткрытом состоянии. От боковой спайки до средней линии, или близко к ней, иссекается горизонтальный эллипс кожи. Здесь недопустима гиперкоррекция (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 50. С разрешения).
Рис. 3. Хейлопластика при параличе нерва края нижней челюсти. 
(А) Размечено клиновидное иссечение, латеральный край которого находится в 7-10 мм медиальнее угла рта. Клин распространяется вниз примерно на 2 см и имеет ширину 2,0-2,5 см, в зависимости от общих размеров губы. Эти разрезы не пересекают подбородочно-губную складку. 
(Б) Сначала выполняется латеральный разрез, и путем натягивания губы латерально определяется точный объем иссекаемой ткани. После иссечения клина рана ушивается в два слоя узловыми швами из хромированного кетгута 3-0 или викрила 4-0 для подкожного слоя и выворачивающими швами из быстро рассасывающегося кетгута 6-0 для кожи. Красная кайма намеренно имеет несогласованный размер, чтобы дать желаемый выворот нижней губы медиальнее линии разреза. Так как это несоответствие размещается латерально у спайки, оно заметно только при близком рассмотрении. 
(В) В качестве альтернативы несоответствию участков красной каймы или для создания дополнительного выворота можно применить технику горизонтальной нижней хейлопластики. Количество резецируемой кожи тщательно отмечается, когда рот находится в полуоткрытом состоянии. От боковой спайки до средней линии, или близко к ней, иссекается горизонтальный эллипс кожи. Здесь недопустима гиперкоррекция 
(из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 50. С разрешения).

Для достижения симметрии или для ограничения синкинезии можно применить две дополнительные операции — контралатеральную селективную нейрэктомию и селективную миэктомию. Опасностью обеих операций является потенциальная утрата функции, особенно состоятельности рта, когда повреждается непарализованный нерв края нижней челюсти или иннервируемые им мышцы. Поэтому авторы не рекомендуют применять эти операции. 

Резюме

Таким образом, лечение пациента с параличом лицевого нерва представляет для пластического хирурга проблему, требующую внимания. На тех из нас, кто лечит это сложное нарушение, возлагается обязанность ориентироваться в психологических следствиях, системах классификации, этиологических факторах, сборе информации, консервативном лечении и огромном количестве хирургических операций, разработанных для улучшения функции и косметики в этой группе пациентов.

При комплексном подходе каждому пациенту может быть предложена последовательность индивидуализированных хирургических операций, обеспечивающая оптимальный функциональный и косметический результат.

J. Madison Clark и William W. Shockley
Лечение и реанимация парализованного лица
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия