Длительное растягивание тканей

10 Мая в 13:06 1056 0


В тканях, подвергающихся длительному растягиванию, происходят значительные биологические и морфологические изменения. Несмотря на то, что площадь поверхности во время растягивания всегда увеличивается, покрывающий эпидермис не утончается, а, как было обнаружено, немного утолщается. Исследования показали, что митотическая активность растягиваемой кожи увеличивается, и увеличенный темп митозов при этом способствует сохранению и даже увеличению высоты эпидермиса при сохранении нормальной многослойной структуры. Изменения в эпидермисе представляются временными, и микроскопически кожа возвращается к норме в течение года или двух лет после растягивания. Клинически наиболее частыми видимыми изменениями кожи являются высыхание и гиперпигментация. 

Однако дерма не отвечает на хроническое растягивание так же благоприятно, как эпидермис. Наблюдается значительное истончение дермы (на 30-50%), особенно при ускоренном растягивании. Во многих клеточных популяциях дермы отмечается увеличение метаболической активности. Активность фибробластов обычно увеличивается, и нарастает синтез коллагена. Более того, изменяется физическое расположение коллагеновых волокон, а эластические волокна фрагментируются. При растягивании может произойти увеличение пигментации, связанное с временным стимулированием выработки меланина. Волосяные луковицы становятся менее частыми из-за увеличения площади поверхности, но истинное число фолликулов остается прежним. 

К тому же увеличивается толщина базального слоя и обнаруживается большее число миофибробластов, чем в нерастянутой коже. Эти изменения в дерме и придатках кожи могут вызывать клинические изменения, выражающиеся в жесткости, образовании полос (стрий), эритродермии, облысении, уменьшении чувствительности. 

Процесс растягивания также затрагивает связанные структуры подкожных тканей. Жировая ткань очень плохо переносит растягивание и значительно истончается, теряя до 50% первоначальной толщины. Жировые клетки уплощаются, теряют жировые включения и могут заместиться фиброзной тканью. Однако эта утрата жира может быть до некоторой степени восполнена после растягивания. Сосудистые изменения при этом могут быть разительными. 

Хроническое растягивание ткани является сильным стимулом пролиферации сосудов. Это одно из больших достоинств растягивания, так как этот процесс обычно приводит к улучшению кровоснабжения растягиваемого лоскута, что может быть особенно полезно в случаях, когда сосудистая сеть нарушена. Тогда растягивание может дать не только увеличение площади поверхности, но также улучшение кровоснабжения и большую устойчивость растянутой ткани к инфекции. При растягивании имеет место пролиферация капилляров и, разумеется, венул и артериол, а также удлинение сосудистых структур. 

Клиническая практика показала, что растянутые лоскуты имеют, несомненно, более высокую частоту выживания, подобно отсроченным лоскутам. Вокруг баллона-расширителя (экспандера) неизменно образуется плотная фиброзная капсула, которая не только содержит много фибробластов, но и хорошо кровоснабжается (рис. 1). Капсула выстлана макрофагами, окруженными фибробластами, которые активно вырабатывают коллаген. Капсула может частично способствовать улучшению кровоснабжения растянутых лоскутов, но она также участвует в контрактуре и сжатии лоскута после удаления расширителя и использования лоскута по назначению. Эта последующая контрактура может вызвать утолщение лоскута и сделать его неподходящим для определенных реконструкций, требующих тонких, пластичных лоскутов (например, лобные лоскуты для реконструкции носа) (рис. 2). По необходимости капсулу можно иссечь предположительно без нарушения кровоснабжения лоскута в целом, хотя такое иссечение нужно выполнять осторожно. 


Лоскуты, сформированные после длительного растягивания тканей лба. Обратите внимание на толщину лоскутов и капсулу на их внутренней поверхности.
Рис. 1. Лоскуты, сформированные после длительного растягивания тканей лба. Обратите внимание на толщину лоскутов и капсулу на их внутренней поверхности.

Утолщившийся и сокращенный парамедиальный лобный лоскут, который растягивался перед формированием и перемещением на нос. Иссечение капсулы может помочь избежать этого.
Рис. 2. Утолщившийся и сокращенный парамедиальный лобный лоскут, который растягивался перед формированием и перемещением на нос. Иссечение капсулы может помочь избежать этого.

Мышечная ткань не переносит растягивания так же хорошо, как сосудистая ткань. Наблюдается истончение, некроз, атрофия и клинически значимое ослабление мышцы. На голове и шее это может стать наибольшей проблемой для лобной мышцы и других мимических мышц. Нервная ткань лучше воспринимает растягивание, так что постепенное удлинение нервов может происходить без их некроза. 

Экспериментальные исследования показали, что периферические нервы можно удлинять при длительном растягивании на 32%, но с некоторым ослаблением функции. Лицевой нерв в условиях быстрого растягивания изучался Martini и соавт., которые обнаружили, что лицевой нерв кота можно значительно удлинить путем интраоперационного растягивания. Однако 40% растянутых нервов не смогли регенерировать, вероятно, из-за механического разрыва аксонов или нарушения кровоснабжения при быстром интраоперационном растягивании. Большой проблемой растягивания тканей головы и шеи является то, что экспандер может ослабить мышцы лица и ветви лицевого нерва. Поэтому, возможно, для уменьшения риска разумно помещать растягивающие устройства на лице и шее поверхностнее SMAS и подкожной мышцы.

Stephen S. Park
Местные и региональные кожные лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия