Динамическая реанимация при параличе лица

14 Мая в 8:52 972 0


Перемещение височной или жевательной мышцы для динамической реанимации лица было основной методикой, описанной в литературе по отоларингологии и пластической хирургии лица, тогда как в литературе по общей пластической хирургии чаще описывалась свободная пересадка мышц. В последние 15-20 лет перемещение височной мышцы применяется чаще, чем перемещение жевательной мышцы. Как обсуждалось выше, наиболее успешный исход дает двухсистемная реанимация. Перемещение височной мышцы оставляется почти исключительно для нижнего отдела, а именно для рта, тогда как глаз восстанавливается золотыми грузиками. 

Основными задачами реанимации нижней части лица являются достижение симметрии в покое, состоятельности орального сфинктера и подвижности лица. Перемещение височной мышцы идеально подходит для этой цели, если пересадка нерва невозможна или для подкрепления пересадки лицевого нерва, или подъязычно-лицевой пересадки. 

May и Drucker сообщили об одной из наибольших в современной литературе серий перемещений височных мышц. Они описали несколько изменений оригинальной техники, улучшивших исход и уменьшивших число осложнений. Авторы сделали заключение, что лучшее восстановление глаза достигалось другими методиками и что теперь они применяют перемещение височной мышцы исключительно для восстановления подвижности нижней части лица. Перемещение височной мышцы, используемое как часть комплексной программы улучшения функции лица, обеспечило хорошие или отличные результаты в 80% случаев и привело к улучшению функции у 96% из более чем 200 пациентов. 

Традиционно перемещение височной мышцы более всего критиковалось за выпячивание мышцы над скуловой дугой. Эта проблема усугублялась, когда использовалась вся височная мышца; сейчас большинство авторов сообщает о перемещении только средней трети мышцы, а May и Drucker отметили, что расширение туннеля, позволяющее мышце лежать в нем плоско, значительно уменьшает остаточную асимметрию. Другой проблемой является постепенное растягивание мышцы и потеря симметрии рта. Это может потребовать повторной операции для натягивания мышцы. 

Несколько описанных в литературе случаев, когда пациенты достигали миметики и более упорядоченных движений лица, чем можно было бы ожидать вследствие исключительно спонтанной регенерации лицевого нерва или сегментарного перемещения височной мышцы, можно объяснить интересным феноменом неорегенерации тройничного нерва. 

Rubin и соавт. недавно сообщили о 27 пациентах, которые могли спонтанно улыбаться без стискивания зубов после перемещения височной или жевательной мышцы. Cheney и соавт. недавно описали случай, когда у пациента восстановились движения мускулатуры нижней части лица вследствие иннервации аксонами из ипсилатеральной жевательной мышцы. В этом сообщении дан обзор литературы по неорегенерации тройничного нерва. У пациентов, перенесших пересечение лицевого нерва без попытки трансплантации, но позднее восстановивших некоторые мимические движения, некоторые авторы обнаружили реиннервацию нижних мимических мышц лица ипсилатеральным тройничным нервом. Эта реиннервация улучшается манипуляциями с жевательной мускулатурой, а также перемещением височной мышцы. Если бы этот феномен был более прогнозируемым и воспроизводимым, он был бы очень полезен в лечении пациентов с параличом лица. 

Техника перемещения височной мышцы к углу рта

Волосы пациента на оперируемой (парализованной) стороне лица разделяются над височной мышцей вдоль линии предполагаемого разреза, от ножки завитка уха вверх, и максимально близко к коже выстригаются узкой полоской. Разрез делается до поверхностной пластинки височной фасции (рис. 1). Этот слой разделяется ножницами для обнажения глубокой пластинки височной фасции, непосредственно прикрепляющейся к мышце. 


Средняя треть мышцы очерчивается игольчатым электроножом и отделяется от скуловой дуги выше височной линии в глубь к надкостнице. Затем поверхностнее SMAS, вниз до угла рта создается карман для лоскута. Он может быть создан «гидродиссекцией», путем нагнетания в эту область физиологического раствора перед работой ножницами. Потом делается разрез по краю красной каймы губ или в щечно-губной борозде. Он идет до круговой мышцы рта, при ее наличии, или до подслизистого слоя. 

Перемещение височной мышцы. (А) Поднятые надкостница и средняя треть височной мышцы. (Б) Надкостница и дистальная часть разделенной надвое мышцы. (В) Туннель к углу рта на стороне поражения. Пришивание надкостницы и мышцы к круговой мышце рта. (Г) Венечная проекция туннеля.
Рис. 1. Перемещение височной мышцы. 
(А) Поднятые надкостница и средняя треть височной мышцы. 
(Б) Надкостница и дистальная часть разделенной надвое мышцы. 
(В) Туннель к углу рта на стороне поражения. Пришивание надкостницы и мышцы к круговой мышце рта. 
(Г) Венечная проекция туннеля.

Затем поверхностнее SMAS, вниз до угла рта создается карман для лоскута. Он может быть создан «гидродиссекцией», путем нагнетания в эту область физиологического раствора перед работой ножницами.

Потом делается разрез по краю красной каймы губ или в щечно-губной борозде. Он идет до круговой мышцы рта, при ее наличии, или до подслизистого слоя. Затем этот разрез соединяется с преаурикулярном разрезом над SMAS (для профилактики повреждения оставшихся функционирующих ветвей лицевого нерва). Туннель должен пропускать два пальца или быть достаточно широким для того, чтобы перемещаемая мышца лежала в нем плоско. 

Дистальный конец височной мышцы рассекается продольно на протяжении 2 см, и на каждый конец накладываются крестообразные швы. Затем нитями шва височная мышца проводится через туннель и подшивается к круговой мышце рта или подслизистому слою в углу рта. Если для достижения угла рта требуется дополнительная длина лоскута, то можно использовать надкостницу или полоски из синтетического материала Gore-Tex. Чтобы достигнуть желаемой долговременной симметрии, необходима достаточная гиперкоррекция, которая нивелируется через 3-6 мес. 

Дефект, оставшийся после забора средней трети височной мышцы, по необходимости, может быть, заполнен заранее изготовленным имплантатом из синтетического материала Silastic. В качестве альтернативы дефект может быть заполнен височно-теменным фасциальным лоскутом, сформированным до перемещения височной мышцы. Раны закрываются над активным дренажом малого диаметра.

J. Madison Clark и William W. Shockley
Лечение и реанимация парализованного лица
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8540 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8373 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7410 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия