Дефекты у пациентов без глаза

13 Мая в 11:27 1013 0


Начальный этап реконструкции у пациентов с анофтальмом начинается во время энуклеации и установки имплантата в конус впадины. Признаками плохого возмещения и распределения объема в глазной впадине служат энофтальм и деформация верхней складки. Адекватное возмещение объема имплантатом, установленным в заднее пространство глазной впадины, в большинстве случаев, исключает энофтальм и деформацию верхней складки. Факторами, ограничивающими оптимальное возмещение объема, являются асимметрия костей глазницы и сокращение впадины. Выравнивание дефицита объема после энуклеации и установки имплантата в конус впадины обеспечивается протезом, который подбирается индивидуально после заживления глазной впадины, примерно через 4-6 недель. Тщательная хирургическая техника при энуклеации создает основу для успешного подбора протеза специалистом. 

Энофтальм и деформация верхней складки часто бывают у пациентов с анофтальмом и могут быть исправлены путем удаления имплантата из конуса впадины и замены его на имплантат большего размера либо введения имплантата под надкостницу дна глазницы. Первый способ очень труден, если первичный имплантат пористый и пророс соединительной тканью с сосудами. При удалении пористого имплантата возможно повреждение экстраокулярной мускулатуры и ее иннервации. Поднадкостничные имплантаты для увеличения объема должны устанавливаться достаточно далеко кзади, чтобы они эффективно возмещали недостаток ткани и в то же время не вызывали укорочения нижнего свода. Передний край имплантата должен находиться за краем глазницы. Пациент на рис. 1 подвергся установке поднадкостничного имплантата через трансконъюнктивальный доступ. 

У пациента имеется значительный энофтальм и деформация верхней складки (А). Деформация верхней складки устранена путем установки имплантата под надкостницу дна глазницы через трансконъюнктивальный доступ (Б).
Рис. 1. У пациента имеется значительный энофтальм и деформация верхней складки (А). 
Деформация верхней складки устранена путем установки имплантата под надкостницу дна глазницы через трансконъюнктивальный доступ (Б).

Следует избегать операций по введению материала в верхнее веко для заполнения верхней складки, так как существует риск ограничения подвижности поднимающей мышцы и нарушения функции века. Более консервативный подход состоит в улучшении симметричности области верхней складки путем блефаропластики с противоположной стороны. 

Для нормального удержания протеза и полного закрытия век над ним должна присутствовать поверхность адекватной площади и хороший тонус век. Отсутствие адекватной площади поверхности глазной впадины обычно проявляется Рубцовым энтропионом, ранним признаком сокращения глазной впадины. Тяжелое сокращение препятствует удержанию протеза в передней части впадины. Дополнительная поверхность обеспечивается трансплантацией слизистой оболочки из губы, щеки или твердого неба (рис. 2). Может потребоваться реконструкция одного или обоих сводов. 

Сокращение глазной впадины исправляется трансплантацией слизистой оболочки (из щеки или твердого неба) в один или оба свода. Энтропион и лагофтальм обычно разрешаются после увеличения площади поверхности глазной впадины.
Рис. 2. Сокращение глазной впадины исправляется трансплантацией слизистой оболочки (из щеки или твердого неба) в один или оба свода. Энтропион и лагофтальм обычно разрешаются после увеличения площади поверхности глазной впадины.

В некоторых случаях объем и поверхность обеспечивает трансплантация кожного жира, хотя регулирование возмещения объема и подвижности не так точно, как при других методах объемной реконструкции. В качестве замещающего материала для глазной впадины не должен использоваться ороговевающий эпителий, потому что секреция кожных желез создает неприятно пахнущее отделяемое. 


Оптимальная подвижность может обеспечиваться пористыми имплантатами, которые могут быть объединены с протезом. Пациентам, чьим приоритетом является подвижность глазного протеза, могут быть предложены пористые полиэтиленовые и гидроксиапатитные имплантаты. Сложной проблемой, связанной с пористыми имплантатами, является их обнажение вследствие смещения кпереди, инфицирования или недостатка кровоснабжаемой ткани по передней поверхности имплантата. Достоинствами этих имплантатов можно признать меньший риск их смещения и выталкивания, а также возможность объединения имплантата и протеза с помощью штифта (рис. 3). 

Штифт подвижности виден в левой глазной впадине этого пациента, который перенес энуклеацию и установку гидроксиапатитного имплантата (А). Этот штифт передает движение от имплантата к протезу (Б, В).
Рис. 3. Штифт подвижности виден в левой глазной впадине этого пациента, который перенес энуклеацию и установку гидроксиапатитного имплантата (А). 
Этот штифт передает движение от имплантата к протезу (Б, В).

У пациентов без глаза может развиться энтропион, эктропион, птоз и ретракция век. Эти проблемы обычно исправляются таким же образом, что и у пациентов с сохраненными глазами, за исключением коррекции птоза. Следует избегать коррекция птоза через конъюнктивальный доступ вследствие риска утраты площади поверхности и провоцирования сокращения глазной впадины. Нужно использовать передний доступ к леватору; если поднимающая функция отсутствует, то можно использовать петлю из лобной мышцы. 

Косметическая оптика дает неинвазивную возможность скрытия признаков анофтальма. Плюсовые линзы увеличивают, а минусовые — уменьшают изображение протеза. Плюсовые цилиндрические линзы увеличивают изображение в направлении 90° от оси линзы. Оттеночное напыление в верхней части линзы скрывает деформацию верхней складки. Очень важно, чтобы все пациенты с анофтальмом носили защитные очки на протяжении всего периода бодрствования, чтобы не допустить повреждения единственного уцелевшего глаза. Безглазые пациенты должны внимательно осматриваться офтальмологом не реже одного раза в год. 

Оптимальные протезы изготовляются с использованием методики модифицированных слепков. С помощью специального лотка делается альгинатный слепок глазной впадины пациента. Протез создается из полиметилметакрилата в форме, полученной из альгинатного слепка. Диск радужки, нарисованный протезистом индивидуально, чтобы соответствовать нормальному глазу, заливается в пластик. 

По необходимости протез изменяется, чтобы выровнять положение век и возместить объем. Для сохранения здорового состояния тканей глазной впадины важен уход в виде очистки и полировки через 6- или 12-месячные интервалы. Пациент может оставить протез на месте в течение месяцев, пока не нарастет слизистая оболочка, после чего может потребоваться более частое удаление и периодическая очистка. 

Многие пациенты страдают гигантским сосочковым конъюнктивитом, связанным с ношением протеза. Лечение глазным раствором с ингибитором тучных клеток и глазной мазью со стероидом обычно устраняет симптомы хронических выделений и раздражения. Для комфорта часто требуется постоянное применение глазных смазывающих капель и мази.

Sara A. Kaltreider
Реконструкция окологлазничных областей
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8563 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8399 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7443 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия