Дефекты мягкий тканей и рта

11 Мая в 14:29 1099 0


В этом разделе мы рассмотрим лоскуты применительно к дефектам головы и шеи, с которыми сталкивается реконструктивный хирург. Здесь мы будем часто упоминать наши взгляды, чтобы показать, как один большой медицинский центр подходит к реконструкциям на голове и шее. Мы коснемся дефектов мягких тканей и рта, подглоточных дефектов, дефектов основания черепа и дефектов нижней челюсти. 

При дефектах мягких тканей и рта применяются сходные лоскуты, хотя и по разным причинам. При реконструкции мягких тканей принимаются во внимание такие факторы, как необходимый объем кожи, а также присущий этой области в норме объем тканей и цвет кожи. Реконструкции полости рта требуют пластичной, тонкой, потенциально чувствительной ткани, которую можно оконтуривать в трех плоскостях для предотвращения ограничений естественной подвижности тканей. Здесь можно выбирать между свободным лоскутом из поверхностной височной фасции с кожным трансплантатом, свободным лучевым лоскутом из предплечья, свободным латеральным лоскутом из плеча, свободным латеральным лоскутом из бедра, свободным лопаточным лоскутом, свободным лоскутом с широчайшей мышцей или с прямой мышцей живота. Хотя характеристики лоскутов варьируют в зависимости от телосложения пациентов, предыдущий список составлен в порядке их типичной толщины, от самого тонкого к самому толстому. Ни один из лоскутов не дает хорошего совпадения по цвету с кожей лица, но кожа плеча подходит лучше, чем кожа спины или ноги. 

Лоскут из поверхностной височной фасции редко используется, как первичный, но о нем нужно помнить, если основной вариант недоступен или не удался. Его применение до настоящего времени было ограничено реконструкциями дна полости рта. Лучевой лоскут из предплечья является основным для реконструкций полости рта и может неплохо работать при дефектах мягких тканей, где не нужен большой объем. Он предоставляет собой лоскут большого размера для почти всех дефектов полости рта, с длинной и надежной сосудистой ножкой, небольшой опасностью осложнений, если коллатеральный кровоток через локтевые сосуды достаточен для питания руки, а также с достаточной чувствительной иннервацией (рис. 1). 

(А) Сложный дефект дна полости рта после резекции, включавшей частичную мандибулоэктомию и билатеральное удаление слизистой оболочки дна полости рта. Видна подбородочно-язычная мышца. (Б) Та же проекция после вшивания лучевого лоскута из предплечья.
Рис. 1. (А) Сложный дефект дна полости рта после резекции, включавшей частичную мандибулоэктомию и билатеральное удаление слизистой оболочки дна полости рта. Видна подбородочно-язычная мышца. (Б) Та же проекция после вшивания лучевого лоскута из предплечья.

В сравнении, достоинства свободного латерального лоскута из плеча состоят в вариабельной толщине лоскута, и в том факте, что терминальные сосуды, образующие ножку лоскута, не играют роли в жизнеспособности верхней конечности. Сравнительными недостатками являются меньшие размеры лоскута, ограничиваемые возможностью первичного закрытия донорского места на плече, и сложность забора лоскута. Латеральный лоскут из плеча особенно удобен для реконструкции основания языка, где предпочтительны более толстые лоскуты с восстановленной чувствительностью. Он также применим для реконструкций в средней части лица из-за объема и сходного цвета кожи (рис. 2). 

(А) Сложный дефект лица и неба после частичной максиллоэктомии и послеоперационной лучевой терапии по поводу рака. (Б) Тот же дефект после реконструкции латеральным лоскутом из плеча. Часть лоскута была деэпителизирована, чтобы оба дефекта можно было закрыть одной кожной лопастью.
Рис. 2. (А) Сложный дефект лица и неба после частичной максиллоэктомии и послеоперационной лучевой терапии по поводу рака. (Б) Тот же дефект после реконструкции латеральным лоскутом из плеча. Часть лоскута была деэпителизирована, чтобы оба дефекта можно было закрыть одной кожной лопастью.

Боковой лоскут из бедра технически трудно забирать, а его вариабельное кровоснабжение еще более затрудняет применение лоскута. Хотя он дает большую кожную лопасть с переменным объемом ткани, его редко применяют для реконструкции полости рта. Лопаточный кожный лоскут обычно слишком толст для использования при реконструкции полости рта; его достоинство заключается в двух кожных лопастях, позволяющих восстанавливать сквозные дефекты кожей с каждой стороны, как это бывает при больших дефектах щек. Объемность лопаточного лоскута также делает его идеальным для реконструкций дефектов после тотальной паротидэктомии; в этом случае почти весть лоскут деэпителизируется перед его размещением под околоушными кожными лоскутами. 


Лоскут из широчайшей мышцы является краеугольным камнем для больших дефектов мягких тканей. Можно забрать очень большую кожную лопасть на длинной, надежной ножке. Атрофию мышцы в отдаленном периоде можно использовать к выгоде хирурга, так как она позволяет достигнуть лучшего контура. Этот лоскут особенно ценен при комбинированных дефектах основания черепа и скальпа (рис. 3). Относительно тонкая структура этого лоскута позволяет складывать его для реконструкции дефектов после комбинированной максиллоэктомии и экзентерации орбиты. 

(А) Комбинированный дефект кожи и основания черепа после резекции инвазивного массивного рака кожи лица. Обратите внимание на участок лицевого нерва в глубине раны. (Б) Та же проекция после вшивания кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей.
Рис. 3. (А) Комбинированный дефект кожи и основания черепа после резекции инвазивного массивного рака кожи лица. Обратите внимание на участок лицевого нерва в глубине раны. 
(Б) Та же проекция после вшивания кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей.

Наконец, изолированный мышечный компонент с трансплантацией кожи на его поверхность можно применять при почти полных дефектах скальпа с приемлемым совпадением цвета и толщины (рис. 4). Лоскут с прямой мышцей живота дает большую лопасть, но часто бывает толстым. Кровоснабжаемый жир не атрофируется в значительной степени; поэтому этот лоскут применяется только тогда, когда допустим большой объем. Он часто используется после обширных резекций основания черепа, включая большие дефекты после максиллоэктомии (рис. 5).

(А) Обширная резекция скальпа по поводу ангиосаркомы. (Б) Тот же дефект после вшивания мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины. (В) Та же проекция после укрытия свободного лоскута расщепленными кожными трансплантатами.
Рис. 4. (А) Обширная резекция скальпа по поводу ангиосаркомы. 
(Б) Тот же дефект после вшивания мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины. 
(В) Та же проекция после укрытия свободного лоскута расщепленными кожными трансплантатами.

(А) Еще один обширный дефект скальпа и основания черепа после резекции рака кожи. Обратите внимание на то, что опухоль еще остается фиксированной к твердой мозговой оболочке — снимок сделан перед резекцией последней. (Б) Тот же дефект с вшитым кожно-мышечным лоскутом с прямой мышцей живота. Участок мышцы на шее закрыт отдельным кожным трансплантатом, чтобы избежать ненужного натяжения в области ножки.
Рис. 5. (А) Еще один обширный дефект скальпа и основания черепа после резекции рака кожи. Обратите внимание на то, что опухоль еще остается фиксированной к твердой мозговой оболочке — снимок сделан перед резекцией последней. 
(Б) Тот же дефект с вшитым кожно-мышечным лоскутом с прямой мышцей живота. Участок мышцы на шее закрыт отдельным кожным трансплантатом, чтобы избежать ненужного натяжения в области ножки.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr . 
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия