Дефекты медиального и латерального угла глазной щели

13 Мая в 11:02 2547 0


Дефекты медиального угла глазной щели

Анатомическими особенностями в области медиального угла глазной щели являются экскреторный слезный аппарат, сложность сухожилия угла глазной щели, склонность к образованию мягкотканной перепонки и необходимость в кровоснабжаемых лоскутах при глубоких дефектах. Техники, применяемые при реконструкции, затрагивают экскреторный слезный аппарат и сухожилие медиального угла глаза. 

Внимательное обследование дефекта позволяет выявить, вовлечена в него канальцевая система или нет. Если осталось достаточное количество канальцевой ткани, то показано микрохирургическое восстановление с интубацией силиконом (рис. 1). Силиконовый стент должен оставаться на месте на протяжении приблизительно 6 недель. Однако если сохранились только тонкие остатки канальцев, ткань невозможно восстановить до уровня функционирующего хода от слезной пленки к слезному мешку.

Канальцевые дефекты требуют интубации слезного хода силиконовой трубочкой с микрохирургическим восстановлением канальцевого эпителия и сухожилия медиального угла глаза. Трубочка проводится через верхнюю и нижнюю канальцевые системы, слезный мешок и проток (А, Б). Сшиваются канальцевый эпителий, сухожилие, круговая мышца и кожа. Силиконовая трубочка удаляется через 6 недель (В). У пациента нет эпифоры.
Рис. 1. Канальцевые дефекты требуют интубации слезного хода силиконовой трубочкой с микрохирургическим восстановлением канальцевого эпителия и сухожилия медиального угла глаза. 
Трубочка проводится через верхнюю и нижнюю канальцевые системы, слезный мешок и проток (А, Б). Сшиваются канальцевый эпителий, сухожилие, круговая мышца и кожа. 
Силиконовая трубочка удаляется через 6 недель (В). У пациента нет эпифоры.

Если обе канальцевые системы отсутствуют, то показана конъюнктивальная дакриоцисториностомия с установкой трубки Jones, как видно на рис. 2. Эта стеклянная трубка служит постоянным протезом, отводящим слезную жидкость из медального угла глазной щели в полость носа. 

Пациент, перенесший тяжелую травму обеих канальцевых систем и глаза. Видна трубка Jones, трубка из Ругех, соединяющая медиальный угол глазной щели с полостью носа (А, Б). Головки стрелок на фотографии В показывают задний край кромки трубки.
Рис. 2. Пациент, перенесший тяжелую травму обеих канальцевых систем и глаза. Видна трубка Jones, трубка из Ругех, соединяющая медиальный угол глазной щели с полостью носа (А, Б). Головки стрелок на фотографии В показывают задний край кромки трубки.

Если передняя ножка сухожилия медиального угла глазной щели разорвана, ее нужно прикрепить к обычному месту у переднего слезного гребня. Если разорваны передняя и задняя ножки сухожилия, как при носо-решетчатых переломах, то показана односторонняя или трансназальная фиксация проволокой. На рис. 3 показан пациент с травматическим телекантом и эпифорой после огнестрельного ранения переносицы. Была выполнена двухсторонняя дакриоцисториностомия и трансназальная фиксация проволокой. Трансназальная фиксация проволокой сделана через дакриоцисториностомические разрезы с использованием шила для проведения проволоки 28-го размера между углами глаз. Односторонняя фиксация проволокой может быть выполнена с помощью микросверла для создания места прикрепления тотчас за передним слезным гребнем. 

Дооперационная (А) и послеоперационная (Б) фотографии пациента, который перенес двухстороннюю дакриоцисториностомию и трансназальную фиксацию проволокой после огнестрельного ранения. Расстояние между углами глазных щелей уменьшилось и эпифора устранена.
Рис. 3. Дооперационная (А) и послеоперационная (Б) фотографии пациента, который перенес двухстороннюю дакриоцисториностомию и трансназальную фиксацию проволокой после огнестрельного ранения. Расстояние между углами глазных щелей уменьшилось и эпифора устранена.

Телекант и эпиблефарон эффективно исправляются Z-пластиками, Y-V пластиками или лоскутами Mustarde. Лоскут Mustarde состоит из двух Z-пластик и Y-V пластики. На рис. 4 изображена пациентка европейского происхождения с врожденным эпиблефароном, исправленным лоскутом Mustarde. 

Пациентка с врожденным эпиблефароном (А) подверглась медиальной кантопластике по Mustarde. Обратите внимание на то, что компоненты кантопластики включают Z-пластику верхнего и нижнего век и Y-V пластику для мобилизации медиального угла глазной щели по направлению к носу (Б). Фиксация складки века была сделана путем подшивания кожи и круговой мышцы глаза к апоневрозу поднимающей мышцы (интраоперационная фотография, В). Послеоперационный вид (Г).
Рис. 4. Пациентка с врожденным эпиблефароном (А) подверглась медиальной кантопластике по Mustarde. 
Обратите внимание на то, что компоненты кантопластики включают Z-пластику верхнего и нижнего век и Y-V пластику для мобилизации медиального угла глазной щели по направлению к носу (Б). 
Фиксация складки века была сделана путем подшивания кожи и круговой мышцы глаза к апоневрозу поднимающей мышцы (интраоперационная фотография, В). 
Послеоперационный вид (Г).


Альтернативой для лечения глубоких и распространенных мягкотканных дефектов в области медиального угла глазной щели является лоскут из надпереносья и срединный лобный лоскут (рис. 5). Такие дефекты требуют более толстых фрагментов ткани с кровоснабжением, обеспечиваемым надблоковой и надглазничной артериями. Осложнения включают утолщение лоскута, закругленность медиального угла глазной щели и некроз конца лоскута. 

Пациент с распространенным очень глубоким дефектом после иссечениярецидивной базальноклеточной карциномы (А). Дефект захватывал медиальный угол глаза, экскреторный слезный аппарат, медиальную половину верхнего и нижнего век. Для реконструкции утраченной ткани использован скользящий тарзоконъюнктивальный лоскут и покрывающий его срединный лобный лоскут (Б, В). За медиальный угол глазной щели была установлена трубка Jones для отведения слезной жидкости в нос. Через шесть месяцев после операции у пациента отмечается хорошая функция век и отсутствие слезотечения (Г).
Рис. 5. Пациент с распространенным очень глубоким дефектом после иссечения рецидивной базальноклеточной карциномы (А). Дефект захватывал медиальный угол глаза, экскреторный слезный аппарат, медиальную половину верхнего и нижнего век. 
Для реконструкции утраченной ткани использован скользящий тарзоконъюнктивальный лоскут и покрывающий его срединный лобный лоскут (Б, В). За медиальный угол глазной щели была установлена трубка Jones для отведения слезной жидкости в нос. 
Через шесть месяцев после операции у пациента отмечается хорошая функция век и отсутствие слезотечения (Г).

Дефекты латерального угла глазной щели

Дефекты передней пластинки в области латерального угла глазной щели реконструируются скользящими, 0-Z, поворотными, перемещаемыми или ромбовидными лоскутами. В общем, избыток кожи в этой области и отсутствие фиксации ткани к краю глазницы позволяют мобилизовывать кожу для закрытия маленьких и умеренных дефектов. Сухожилие латерального угла глаза прикрепляется к бугорку Whitnall, и оно, в случае разрыва, должно быть восстановлено в нормальном положении. Если сухожилие отсутствует, для его реконструкции можно использовать полоску надкостницы или тарзальной пластинки. Укорочение века часто предотвращает осложнение в виде эктропиона после реконструкции передней пластинки нижнего века. Клин края века и тарзальной пластинки можно устранить после кантотомии и кантолизиса. Чтобы обеспечить стабильность положения века, оставшуюся тарзальную пластинку верхнего и нижнего век можно сшить с надкостницей у бугорка Whitnall полиглактином 5-0. В качестве альтернативы, после укорочения века можно использовать периостальную или тарзальную полоску. 

Мышцы, сокращающие веки

Во время реконструкции нужно восстановить в нормальном положении мышцы, сокращающие веки, поднимаю- щую мышцу верхнего века и капсулопальпебральную фасцию нижнего века. Поднимающая мышца внедряется в нижние две трети передней поверхности тарзальной пластинки. Для восстановления ее прикрепления можно использовать рассасывающиеся или нерассасывающиеся нити. Внимание к контуру, уровню и симметрии века предотвратит послеоперационные осложнения. Также капсулопальпебральная фасция нижнего века прикрепляется к нижнему краю тарзальной пластинки, и это анатомическое соотношение следует сохранить для стабильности положения края века. Случайное создание складок перегородки в верхнем или нижнем веке приведет к ретракции, ограничению века и лагофтальму. Поэтому при реконструкции век необходимо избегать ушивания или натяжения этой структуры.

Sara A. Kaltreider
Реконструкция окологлазничных областей
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия