Большие дефекты, включающие как центральные, так и периферические отделы уха

13 Мая в 9:27 970 0


Большие дефекты уха представляют собой большую проблему для реконструктивного хирурга. В этих обстоятельствах существует ряд реконструктивных подходов. В процессе принятия решения определяющими являются желания пациентов. Для некоторых главным является сохранность корня завитка и части верхнего края завитка, что позволит им надежно носить очки. В этих ситуациях простое закрытие остатка дефекта будет отвечать желаниям пациента (рис. 1). Другие пациенты могут не подходить для полной реконструкции уха. Для пациентов, у которых невнимательное отношение к внешнему виду сыграло важную роль в процессе первичного заболевания, а также для пациентов, у которых необходимо наблюдение для выявления рецидива опухоли, реконструкцию следует отложить до лучших времен. В этой ситуации простое восстановление покрова и последующая маскировка париком отвечают онкологическим требованиям (рис. 2). 

(А) Дефект уха и сосцевидной области после удаления злокачественной опухоли. Пациента интересует сохранение только самой верхней части уха для ношения очков. (Б) Для реконструкции дефекта с обнажением кости, а также для воссоздания контура уха сформирован кожно-мышечный лоскут. (В) Лоскут подшит на место с удовлетворительным закрытием всех обнаженных поверхностей. Обратите внимание, что не было предпринято попыток восстановить дефект уха иным образом, кроме простого закрытия краев иссечения. (Г) Отдаленный результат показывает удовлетворительное заживление, а верхняя часть уха дает пациенту возможность носить очки.
Рис. 1. (А) Дефект уха и сосцевидной области после удаления злокачественной опухоли. Пациента интересует сохранение только самой верхней части уха для ношения очков. 
(Б) Для реконструкции дефекта с обнажением кости, а также для воссоздания контура уха сформирован кожно-мышечный лоскут. 
(В) Лоскут подшит на место с удовлетворительным закрытием всех обнаженных поверхностей. Обратите внимание, что не было предпринято попыток восстановить дефект уха иным образом, кроме простого закрытия краев иссечения. 
(Г) Отдаленный результат показывает удовлетворительное заживление, а верхняя часть уха дает пациенту возможность носить очки.

(А) Гигантская запущенная базально-клеточная карцинома, захватывающая ухо, сосцевидный отросток и височную область. Пациент игнорировал это образование на протяжении лет и закрывал его салфеткой. (Б) Момент операции иссечения опухоли вниз до височной мышцы и сосцевидного отростка. (В) Препарат с полным удалением уха. (Г) Вследствие необходимости в наблюдении на предмет рецидивирования опухоли, а также пренебрежения пациента к своему состоянию покров всей области был восстановлен одним полнослойным кожным трансплантатом. (Д) Окончательный послеоперационный вид. (Е) Пациент закрывает височный дефект и отсутствие ушной раковины париком.
Рис. 2. (А) Гигантская запущенная базально-клеточная карцинома, захватывающая ухо, сосцевидный отросток и височную область. Пациент игнорировал это образование на протяжении лет и закрывал его салфеткой. 
(Б) Момент операции иссечения опухоли вниз до височной мышцы и сосцевидного отростка. 
(В) Препарат с полным удалением уха. 
(Г) Вследствие необходимости в наблюдении на предмет рецидивирования опухоли, а также пренебрежения пациента к своему состоянию покров всей области был восстановлен одним полнослойным кожным трансплантатом. 
(Д) Окончательный послеоперационный вид. 
(Е) Пациент закрывает височный дефект и отсутствие ушной раковины париком.

Для пациентов с полной утратой уха, желающих восстановления, но нуждающихся в наблюдении для выявления рецидивирования, разумным выбором является ушной протез. Протез фиксируется с помощью клипс к титановым остеоинтегрированным имплантатам, устанавливаемым в кость сосцевидного отростка. Установка этих имплантатов осуществляется амбулаторно в два этапа. Протезист изготавливает протез, представляющий собой зеркальное отображение нормального уха пациента. Эта реконструкция воссоздает прекрасную копию уха, позволяя наблюдать за местом операции (рис. 3). 

(А) Вид пациента после полного удаления уха по поводу рецидивной злокачественной меланомы. (Б) Пациент с установленным остеоинтегрированным имплантатом; к проволоке прикреплена опора. (В) К проволочному каркасу легко присоединяется искусственное ухо.
Рис. 3. (А) Вид пациента после полного удаления уха по поводу рецидивной злокачественной меланомы. 
(Б) Пациент с установленным остеоинтегрированным имплантатом; к проволоке прикреплена опора. 
(В) К проволочному каркасу легко присоединяется искусственное ухо.

В случаях, когда пациент желает реконструкции большого дефекта уха аутотканями, используется принцип коррекции микротии. Он предусматривает создание каркаса из отдельно стоящего реберного хряща, помещаемого в кровоснабжаемую ткань (рис. 4). Это делается поэтапно с воссозданием контура уха. Когда требуется дополнительное кровоснабжение, для воспроизведения приемлемого контура уха применяется височно-теменно-фасциальный лоскут (рис. 5) в сочетании с каркасом из аутологичного реберного хряща и первичной кожной трансплантацией (рис. 6). Достоинством этой методики является то, что полной реконструкции можно добиться, в основном, за один этап, удовлетворительно восстанавливая большие дефекты уха (рис. 7). 

(А) Пациентка с односторонней микротией. (Б) Для реконструкции забран аутогенный трансплантат из реберного хряща. Реберный хрящ вырезан в форме уха, на основе интраоперационного сравнения с нормальным контралатеральным ухом. (В) Созданный хрящевой каркас. (Г) Хрящевой каркас имплантирован под кожу для создания силуэта уха. (Д) Силуэт уха после перемещения мочки. (Е) Хрящевой каркас уха отделен от боковой поверхности головы с созданием заушной борозды. (Ж) Окончательный вид восстановленного уха, включая козелок. (3) Окончательный результат, вид анфас.
Рис. 4. (А) Пациентка с односторонней микротией. 
(Б) Для реконструкции забран аутогенный трансплантат из реберного хряща. Реберный хрящ вырезан в форме уха, на основе интраоперационного сравнения с нормальным контралатеральным ухом. 
(В) Созданный хрящевой каркас. 
(Г) Хрящевой каркас имплантирован под кожу для создания силуэта уха. 
(Д) Силуэт уха после перемещения мочки. 
(Е) Хрящевой каркас уха отделен от боковой поверхности головы с созданием заушной борозды. 
(Ж) Окончательный вид восстановленного уха, включая козелок. 
(З) Окончательный результат, вид анфас.


(А) Т-образный разрез для забора височно-теменно-фасциального лоскута. Также отмечены передние и задние поверхностные височные сосуды. (Б) Анатомия височно-теменно-фасциального лоскута на ножке с поверхностными височными сосудами. Обратите внимание на плотную белую общую височную фасцию, располагающуюся глубже поверхностной височно-теменной фасции.
Рис. 5. (А) Т-образный разрез для забора височно-теменно-фасциального лоскута. Также отмечены передние и задние поверхностные височные сосуды. 
(Б) Анатомия височно-теменно-фасциального лоскута на ножке с поверхностными височными сосудами. Обратите внимание на плотную белую общую височную фасцию, располагающуюся глубже поверхностной височно-теменной фасции.

(А) Большой дефект с утратой всех слоев средней части уха после иссечения раковой опухоли. (Б) Ухо отведено вперед для обнажения сквозного дефекта, а также заушного дефекта до сосцевидной кости. (В) Для создания сосудистой сети подсаживается хорошо кровоснабжаемый височно-теменно-фасциальный лоскут. (Г) Для воссоздания хрящевой части дефекта и обеспечения каркаса выкраивается аутогенный реберный хрящ. Он будет обернут височно-теменно-фасциальным лоскутом и закрыт кожным трансплантатом
Рис. 6. (А) Большой дефект с утратой всех слоев средней части уха после иссечения раковой опухоли. 
(Б) Ухо отведено вперед для обнажения сквозного дефекта, а также заушного дефекта до сосцевидной кости. 
(В) Для создания сосудистой сети подсаживается хорошо кровоснабжаемый височно-теменно-фасциальный лоскут. 
(Г) Для воссоздания хрящевой части дефекта и обеспечения каркаса выкраивается аутогенный реберный хрящ. Он будет обернут височно-теменно-фасциальным лоскутом и закрыт кожным трансплантатом

(продолжение). (Д) Завершение реконструкции. (Е) Вид завершенной реконструкции из-за уха. (Ж) Отдаленный результат с прекрасным восстановлением контура уха и удовлетворительным заживлением донорского места в височной области.
(продолжение). (Д) Завершение реконструкции. 
(Е) Вид завершенной реконструкции из-за уха. 
(Ж) Отдаленный результат с прекрасным восстановлением контура уха и удовлетворительным заживлением донорского места в височной области.

(А) Большой полнослойный дефект правого уха после иссечения рака. (Б) Разметка для забора аутогенного реберного хряща. (В) Реберный хрящ забран и готов к формованию. (Г) Сформирован височно-теменно-фасциальный лоскут для обеспечения кровоснабжения
Рис. 7. (А) Большой полнослойный дефект правого уха после иссечения рака. 
(Б) Разметка для забора аутогенного реберного хряща. 
(В) Реберный хрящ забран и готов к формованию. 
(Г) Сформирован височно-теменно-фасциальный лоскут для обеспечения кровоснабжения

(Д) Хрящевой каркас и височно-теменно-фасциальный лоскут подшиты на место для реконструкции дефекта. (Е) Вид через 1 месяц после реконструкции. (Ж) Результат через четыре года после операции с удовлетворительным воссозданием контура уха.
(продолжение). (Д) Хрящевой каркас и височно-теменно-фасциальный лоскут подшиты на место для реконструкции дефекта. 
(Е) Вид через 1 месяц после реконструкции. 
(Ж) Результат через четыре года после операции с удовлетворительным воссозданием контура уха.

Резюме

При реконструкция уха хирург может встретиться с множеством проблем. Как при реконструкциях на голове и шее, удобно рассматривать дефекты с точки зрения эстетических субъединиц, которые помогут направлять ход реконструкции. Удовлетворительные результаты реконструкций позволят получить воспроизведение утраченной анатомической области, согласующееся с принципом субъединиц.

Tom D. Wang 
Реконструкция уха
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия