Анатомия и характеристики глазнично-скулового перелома

15 Мая в 10:36 1764 0


Скуловая кость и скуловое возвышение 

Скуловая кость является относительно прочной костью, формирующей эстетически важное скуловое возвышение. Она соотносится с окружающим черепно-личевым скелетом посредством четырех поверхностных и двух глубоких выступов. Поверхностные выступы принимают участие в формировании двух важных внешних дуг контура (рис. 1). Вертикальная дуга идет от скулового отростка лобной кости через скуловую кость к области скуловерхне- челюстной опоры на латеральной стенке полости верхней челюсти выше первого моляра. Более длинная горизонтальная дуга идет от слезной ямки верхней челюсти через скуловую кость к корню скулового отростка височной кости. Она параллельна, но немного ниже франкфуртской горизонтали. 

как вершина контура скулового возвышения также находится во плоскости франкфуртской горизонтали или немного ниже нее, точка пересечения этих дуг определяет положение скулового возвышения (рис. 1). Два глубоких выступа — это клиновидный выступ, который соединяется вдоль боковой стенки глазницы с глазничной пластинкой клиновидной кости, и глазничный отросток, который соединяется с глазничной поверхностью верхней челюсти в самой латеральной части дна глазницы. Клиновидный и глазничный отростки лежат ниже и перпендикулярно внешним дугам контура в области нижнелатерального края глазницы, тем самым значительно укрепляя эту часть края.

Вертикальная и горизонтальная внешние дуги контура скулового комплекса. Пересечение в метке X обозначает положение скулового возвышения (из Stanley RB. The zygomatic arch as a guide to reconstruction of comminuted malar fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:1459. С разрешения).
Рис. 1. Вертикальная и горизонтальная внешние дуги контура скулового комплекса. Пересечение в метке X обозначает положение скулового возвышения (из Stanley RB. The zygomatic arch as a guide to reconstruction of comminuted malar fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:1459. С разрешения).

Скуловая кость является основной опорой между верхней челюстью и сводом черепа; она также является важным компонентом поверхностного латерального столба опорной системы платформ и столбов, окружающих и защищающих глазницу. Так как ее выпуклая наружная поверхность создает выступающий контур щеки, она в значительной степени подвержена повреждениям. 

Направленные на скуловую кость мощные ударные силы обычно поглощаются более слабыми костями, с которыми сопрягается скула, что приводит к фрагментации этих костей. Исключением из этого является прочный скуловой отросток лобной кости. Обычно лобно-скуловой шов подвергается простому разобщению, тогда как область скуло- верхнечелюстной опоры и медиальная часть нижнего края глазницы раздробляются. Скуловая дуга подвергается либо одиночному выдвижному перелому в ее средней части, либо двойному перелому, при котором формируется смещенный и, возможно, ротированный центральный фрагмент. Поэтому смещения скуловой кости вследствие перелома могут фрагментировать оба конца горизонтальной дуги контура и нижний конец вертикальной дуги. 

Степень этого разрыва и смещения скуловой кости определяет тяжесть повреждения и, следовательно, сложность необходимого восстановления. Реконструкция горизонтальной дуги восстанавливает переднее и латеральное выступание щеки, а реконструкция вертикальной дуги восстанавливает высоту скулового возвышения по отношению к плоскости франкфуртской горизонтали. 

Глазница 

Внутрь глазницы глубоким структурам ударные силы передаются через скулу посредством клиновидного и глазничного отростков. Любой удар, сфокусированный на латеральном крае глазницы, должен поглощаться относительно слабой клиновидно-височной опорой, которая образуется скуловой костью, глазничной пластинкой большого крыла клиновидной кости, а также чешуей височной кости. Если способность этой опоры поглощать ударную силу преодолевается, то происходит перелом латеральной стенки глазницы со смещением и, как минимум, возникает раздробление по линии клиновидно-скулового шва (рис. 2А). Глазничная пластинка клиновидной кости может вдавливаться в вершину глазницы или даже в среднюю черепную ямку (рис. 2Б). Это может вызывать повреждения структур глазницы, верхней глазничной щели и зрительного канала. Поэтому репозиция костных фрагментов может требоваться не только для восстановления объема глазницы и контура ее края, но также для устранения сдавления жизненно важных нервных структур. 

(А) Раздробление в области линии клиновидно-скулового шва (стрелка), делающее его ненадежным ориентиром для общего выравнивания глазнично-скулового перелома (из Stanley RB. Use of intraoperative computed tomography (CT) during repair of orbitozygomatic fracture. Arch Fac Plast Surg 1999; 1:1Э. С разрешения). (Б) Компьютерная томограмма перелома латеральной стенки глазницы с вовлечением, как зрительного канала (маленькая стрелка), так и средней черепной ямки (большая стрелка) (из Stanley RB. The temporal approach to impacted lateral orbital wall fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:552. С разрешения).
Рис. 2. (А) Раздробление в области линии клиновидно-скулового шва (стрелка), делающее его ненадежным ориентиром для общего выравнивания глазнично-скулового перелома (из Stanley RB. Use of intraoperative computed tomography (CT) during repair of orbitozygomatic fracture. Arch Fac Plast Surg 1999; 1:1Э. С разрешения). 
(Б) Компьютерная томограмма перелома латеральной стенки глазницы с вовлечением, как зрительного канала (маленькая стрелка), так и средней черепной ямки (большая стрелка) (из Stanley RB. The temporal approach to impacted lateral orbital wall fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:552. С разрешения).


Ударные силы, сфокусированные на теле скуловой кости, передаются вниз, через скуловерхнечелюстную опору на переднелатеральную стенку полости верхней челюсти, и медиально, через глазничный отросток к нижнему краю глазницы и дну глазницы. Стенка полости и нижний край подвергаются раздроблению, которое может привести к образованию множества маленьких фрагментов, лежащих между линией скуловерхнечелюстного шва и слезной ямкой. Сходно, дно глазницы почти всегда подвергается раздроблению, тяжесть которого изменяется в зависимости от величины ударной силы. 

В повреждение обычно вовлекается вогнутая центральная часть дна. Кость здесь лежит на 3 мм ниже нижнего края глазницы и может иметь толщину 0,5 мм или меньше. Кзади дно выпукло и в заднемедиальном направлении наклоняется вверх, в медиальную стенку глазницы, без четкой границы (рис. 3). Высокоскоростные ударные силы могут передаваться из окологлазничной области в выпуклую заднюю часть дна и даже в медиальную стенку, вызывая тяжелое смещение кости в этих областях. Хотя само глазное яблоко находится кпереди от выпуклости, диагностика и реконструкция этой области и прилегающей медиальной стенки важны так же, как и более доступной впалой передней части дна. 

Стрелкой в правой глазнице показана выпуклая задняя часть дна глазницы. Хотя глазное яблоко находится кпереди от этой выпуклости, реконструкция этой области и прилегающей медиальной стенки необходима (см. рис. 4).
Рис. 3. Стрелкой в правой глазнице показана выпуклая задняя часть дна глазницы. Хотя глазное яблоко находится кпереди от этой выпуклости, реконструкция этой области и прилегающей медиальной стенки необходима (см. рис. 4).

Положение глазного яблока 

Положение глазного яблока определяется целостностью стенок глазницы и обширной сетью связок, которые его поддерживают. Опущение или вдавление глазного яблока внутрь глазницы происходит вследствие любого повреждения, которое выталкивает одну или более стенок глазницы наружу, а также повреждает сеть поддерживающих связок. Затем мягкие ткани глазницы смещаются как силами гравитации, так и перестраивающими усилиями рубцовой контрактуры. Обычно это меняет форму мягких тканей глазницы с модифицированного конуса на сферу, а глазное яблоко отталкивается назад и вниз. Возможно, наиболее частой причиной этого посттравматического энофтальма является неполное восстановление дефекта в обычно выпуклой задней части дна или неспособность распознать и исправить часть повреждения, затрагивающую переднюю стенку (рис. 4). 

Компьютерная томограмма показывает изменение формы и объема глазницы после смещения задней выпуклой части дна и прилежащей медиальной стенки. Отсутствие коррекции этих дефектов приведет к энофтальму.
Рис. 4. Компьютерная томограмма показывает изменение формы и объема глазницы после смещения задней выпуклой части дна и прилежащей медиальной стенки. Отсутствие коррекции этих дефектов приведет к энофтальму.

Переломы крыши глазницы обычно являются частью тяжелых лобно-базилярных переломов, вызываемых ударными силами, сфокусированными над глазницей. Однако у пациентов могут иметься сочетанные переломы всего лица, включая односторонние или двухсторонние глазнично-скуловые переломы. Поэтапное восстановление этих черепно-лицевых повреждений начинается с аккуратной анатомической реконструкции лобной планки, которая включает скуловые отростки лобной кости, верхние края глазниц и область надпереносья. 

После выполнения этого можно вновь прикрепить глазнично-скуловые комплексы к латеральным концам планки и продолжить реконструкцию. Описание реконструкции верхней стенки глазницы лучше всего включить в главу по повреждениям области лба и основания черепа, кроме обозначения одного ключевого отличия относительно расположения костных фрагментов или костных трансплантатов при восстановлении больших дефектов верхней стенки. В то время, как целью реконструкции латеральной, нижней и медиальной стенок глазницы является точное восстановление контура и положения, целью реконструкции верхней стенки является расположение ее выше уровня, на котором она находилась до травмы. 

Нормальную выпуклость верхней стенки трудно воспроизвести, и даже после восстановления, когда уровень кажется правильным, она часто бывает слишком плоской и отталкивает глазное яблоко вниз. Этой проблемы можно избежать, если реконструированную верхнюю стенку намеренно прикрепить к лобной планке несколько выше ее нормального уровня.

Robert В. Stanley, Jr.
Лечение глазнично-скуловых переломов
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия