Организация исследования и особенности диагностики травматических повреждений плечевого сплетения

28 Мая в 6:55 518 0


Травматические повреждения плечевого сплетения приводят не только к нарушению нервно-мышечной проводимости, т. е. денервации мышц, но и к изменению вазомоторных процессов в тканях. Чем глубже эти изменения, тем медленнее происходит восстановление мышечной сократимости, тем более продолжителен и сложен процесс реабилитации. В связи с этим для объективной оценки тяжести состояния пострадавшего и эффективности реабилитационных мероприятий необходима комплексная оценка клинических тестов, проводимости импульса по нервам, биоэлектрической активности мышц, кровоснабжения тканей и обмена веществ в них.

Под нашим наблюдением находились 83 пострадавших с травматическими повреждениями плечевого сплетения в возрасте от 16 до 63 лет. При этом наиболее часто (95,2 %) поражение наблюдалось у людей трудоспособного возраста, что имеет большое социальное значение и диктует необходимость решения проблемы лечения и реабилитации пострадавших.

Среди наблюдавшихся было 77 мужчин (92,8 %), б — женщин (7,2 %). Наиболее часто встречалась верхняя форма повреждения плечевого сплетения (48 больных, или 57,8 %), реже — нижняя и тотальные формы (соответственно 28 и 7 больных, или 33,7 % и 8,5 %). Распределение больных по механизму травмы было относительно равномерным (табл. 5.1).

Изучение особенностей поражения плечевого сплетения позволило выделить ряд наиболее характерных клинических признаков, присущих верхней (паралич Эрба—Дюшенна), нижней (паралич Дежерин—Клюмке) и тотальной формам.

Верхняя форма повреждения (48 больных) проявляется экстензией руки и поворотом ее внутрь. Больной не может поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, супинация затруднена. При нижней форме повреждения (28 больных) наступает парез или паралич мышц кисти. Тотальная форма (17 больных) характеризуется нарушением функции всех мышц верхней конечности.

Для диагностики повреждения и оценки эффективности проводимой реабилитации были применены специальные клинические тесты и инструментальные методы: электромиография, электронейромиография, тетрополярная реовазография и измерение парциального напряжения кислорода в тканях.

Перед началом проведения и в процессе реабилитации всем больным проводили антропометрические исследования, заключавшиеся в определении силы и тонуса мышц при помощи угловых и линейных измерений. Угловые измерения амплитуды движения в суставах проводили при помощи угломеров различной конструкции. Бранши угломера устанавливали по оси сегмента конечности. Отсчет амплитуды движений производили с учетом исходного положения сегмента конечности. Исходным положением плеча являлось свободное свисание руки вдоль туловища. Исходным положением для изучения ротационных движений в плечевом суставе являлось такое, при котором согнутое под прямым углом предплечье свободно свисающей руки располагалось в сагиттальной плоскости.

ТАБЛИЦА 5.1. Распределение больных с травматическим повреждением плечевого сплетения в зависимости от механизма травмы
Распределение больных с травматическим повреждением плечевого сплетения в зависимости от механизма травмы

В этом положении надмыщелки плеча располагаются во фронтальной плоскости, а малый бугор плечевой кости спереди. Возможные движения в плечевом суставе определяли следующим образом: одну из браншей угломера располагали вдоль туловища, а другую — по оси плеча. Для определения отведения плеча угломер прикладывали сзади, при этом его центром (место шарнира) являлась проекция на кожу головки плеча. Для определения сгибания и разгибания в плечевом суставе центр угломера устанавливали также на точке проекции на кожу головки плечевой кости.

Для определения движений в локтевом суставе шарнир угломера устанавливали чуть ниже наружного подмыщелка плеча, а бранши — по оси плеча и предплечья. Сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном суставе измеряли, поместив шарнир угломера на шиловидный отросток лучевой кости, а бранши устанавливали одну по оси предплечья, а другую — вдоль второй пястной кости. Для определения отведения и приведения в лучезапястном суставе предплечью придавали положение супинации. Шарнир угломера устанавливали в области лучезапястного сустава, а бранши: одну вдоль середины предплечья, а другую — на III палец руки.

Линейные измерения осуществляли сантиметровой лентой, определяя длину и окружность поврежденной конечности в сравнении со здоровой.
При оценке мышечной силы использовали балльную систему, где каждый балл отображал конкретное состояние мышцы (Чистякова, 1993).



Учитывая то, что степень реабилитации пострадавшего определяет восстановление функции верхней конечности, в особенности мышц кисти, проводили оценку функции мышц, иннервируемых срединным, локтевым и лучевым нервами (Галич, 1987).

Из проксимальной группы исследовали следующие мышцы:
срединный нерв — круглый пронатор
• лучевой сгибатель кисти;
• поверхностный сгибатель пальцев;
• длинный сгибатель I пальца;
локтевой нерв — локтевой сгибатель кисти
• глубокий сгибатель IV—V пальцев лучевой нерв — трехглавая мышца
• лучевой сгибатель кисти;
• общий разгибатель пальцев;
• плечелучевая мышца.

Особое внимание уделяли точным независимым движениям отдельных пальцев кисти, особенно I пальца. С этой целью исследовали дистальную группу мышц:
срединный нерв— короткий абдуктор I пальца; локтевой нерв — абдуктор V пальца
• межкостные мышцы;
лучевой нерв— длинный абдуктор I пальца
• длинный разгибатель I пальца;
• разгибатель II пальца.

Мышечную силу для пальцев оценивали по схеме:
1) срединный нерв:
М0 — нет восстановления;
М1 — восстановление видимых сокращений мышц предплечья при полном параличе мышц тенара;
М2 — все мышцы предплечья, иннервируемые срединным нервом, хорошо сокращаются, кроме мышц тенара;
М3 — все мышцы предплечья, иннервируемые срединным нервом, и мышцы тенара хорошо сокращаются против прилагаемого сопротивления;
М4 — все мышцы предплечья, иннервируемые срединным нервом, и мышцы тенара хорошо сокращаются против прилагаемого сопротивления при независимых движениях I пальца;
М5 — восстановление нормальной функции мышц;

2) локтевой нерв:
М0 — нет восстановления;
М1 — восстановление видимых сокращений мышц предплечья при полном параличе мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом;
М2 — удовлетворительное сокращение мышц предплечья, слабое — мышц гипотенера, межкостные мышцы либо полностью парализованы, либо отмечаются едва заметные сокращения;
М3 — хорошо сокращаются все мышцы предплечья и мелкие мышцы кисти;
М4 — все мышцы, иннервируемые локтевым нервом, сокращаются с достаточной силой против сопротивления и независимой абдукции всех четырех пальцев;
М5 — восстановление нормальной функции мышц;

3) лучевой нерв:
М0 — нет восстановления;
М1 — разгибатели кисти едва заметно сокращаются;
М2 — все разгибатели кисти отчетливо сокращаются, а собственный разгибатель II пальца, длинный и короткий разгибатели I пальца — со следами едва заметного сокращения;
М3 — все разгибатели кисти сокращаются со значительной силой, а разгибатели пальцев и I пальца отчетливо сокращаются;
М4 — разгибатели кисти, пальцев, I пальца противостоят сопротивлению с хорошим контролем и координацией разгибателя I пальца;
М5 — восстановление в нормальном объеме (в сравнении со здоровой рукой).

Помимо исследования сократительной способности мышц верхней конечности проводили оценку чувствительности в зонах иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов. Оценивали температурную чувствительность по реакции больного на пробирки с теплой и холодной водой, тактильную и болевую чувствительность — по схеме:
S0 — полное отсутствие каких-либо ощущений в автономной зоне иннервации нерва;
S, — восстановление глубокой болевой чувствительности;
52 — восстановление глубокой болевой чувствительности, до некоторой степени поверхностных ощущений и тактильной чувствительности в автономной зоне иннервации нерва;
S20 — восстановление тактильной и болевой чувствительности в автономной зоне иннервации нерва с выраженной гиперпатией;
53 — восстановление поверхностной тактильной и болевой чувствительности с полным исчезновением гиперпатии;
S30 — то же, что и при S3, но с более четкой локализацией раздражения и восстановлением до некоторой степени дискриминационной чувствительности;
54 — полное восстановление (несколько ниже, чем на здоровой руке, так как чувствительность не восстанавливается до нормы).

У больных с восстановлением чувствительности проводили оценку тонких видов чувствительности с использованием теста Вебера, теста Вебера в движении и стереогноза.

Пархотик И. И.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация