Изменение функции нервно-мышечного аппарата верхних конечностей при травматических повреждениях плечевого сплетения

28 Мая в 7:04 962 0


При постановке диагноза учитывались характерные признаки выпадения функции отдельных нервов. Наиболее простыми для диагностики и выбора метода физической реабилитации явились открытые, колотые, резаные, рубленые повреждения (7 больных). В таких случаях факт повреждения плечевого сплетения устанавливался на основании данных исследования, локализации раны, а также результатов первичной хирургической обработки.

Основными критериями повреждения плечевого сплетения при закрытых травмах плечевого сплетения являлись вид и характер травмы, клиника повреждения и динамика восстановления.

Повреждение верхнего ствола сплетения проявлялось экстензией руки и поворотом ее внутрь. Так как были поражены подмышечный, мышечно-кожный и частично лучевой нервы, выпадала иннервация следующих мышц: дельтовидной, двуглавой мышцы плеча, плечевой и плечелучевой.

Больные были не в состоянии поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднялась супинация конечности. В результате атрофии мышц и подвывиха плеча пораженная рука выглядела длиннее здоровой. Проверка чувствительности показала снижение ее вдоль всей латеральной поверхности верхней конечности в форме узкой ленты. При пальпации в точке Эрба (над ключицей кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы) определялась болезненность, наиболее выраженная в остром периоде. У 46 % больных исчезал рефлекс с двуглавой мышцы.

При травме нижнего отдела плечевого сплетения повреждаются V—III шейный и I грудной спинномозговой нервы, при этом нарушается функция локтевого, кожного плечевого, предплечного и частично срединного нервов. Паралич сопровождался развитием атрофии с реакцией перерождения мелких мышц кисти: мышц возвышения большого пальца и мизинца, межкостных и червеобразных мышц. Анестезия захватывала внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисти. Вегетативно-трофические расстройства проявлялись акроцианозом, гипергидрозом или сухостью кожи. На одноименной стороне иногда отмечался симптомокомплекс Бернаре—Горнера: сужение зрачка, глазной щели и экзофтальм.

Тотальная форма поражения плечевого сплетения характеризовалась поражением С5—С8 и Т, и зависела от преимущественного поражения той или иной части пучков. Как правило, нарушалась иннервация мышц плеча, предплечья и кисти.

Значительно труднее было установить степень анатомо-функциональных изменений плечевого сплетения. Клиническая диагностика оказалась в значительной степени условной и лишенной объективных показателей.

Как правило, через 4—8 недель после перенесенной открытой травмы и проведенной кинезитерапии наступало спонтанное улучшение проводимости по нервным стволам, что позволило у всех 27 больных определить распространенность поражения нервной ткани.

Тракционные повреждения (29 больных), при которых наблюдаются разрывы стволов на значительном протяжении и повреждение окружающих тканей, проявлялись выпадением функции соответствующей группы мышц уже в первые дни после травмы. Впоследствии нервные стволы, находившиеся первоначально в состоянии повреждения с нарушением проводимости, вовлекались в рубцовый процесс, что делало невозможным даже минимальное самостоятельное восстановление (Галич, 1987; Лисайчук, 1998; Brunelli, 1990; Buck-Gramcko, Nigst, 1991).

В случае подозрения на контузию сплетения (удар средней силы в область сплетения, падение на плечо и т. п.) больному проводили интенсивный курс физической реабилитации в течение 2—4 недель. Наличие спонтанного восстановления позволило подтвердить у этой группы больных (27 человек) наличие функциональных нарушений. Восстановление проходило в следующей последовательности: дельтовидная, двуглавая, плечелучевая мышцы. Отклонение от этого правила свидетельствовало о более глубоких, чем неврапраксия, повреждениях плечевого сплетения.



Как отмечалось выше, самой многочисленной и сложной группой в плане диагностики и выбора средств и методов реабилитации, наименее благоприятной в плане кинезитерапии является группа больных с закрытыми травмами плечевого сплетения. Сложность диагностики и, следовательно, установление показаний к тому или иному способу восстановительного лечения состоит в том, что патогенез развития паралича, который может быть обусловлен не только явлениями повреждения с нарушением проводимости нервного импульса, установить в ближайшие сроки после травмы практически невозможно. В связи с этим помимо определения физической функциональной возможности поврежденной конечности обязательным является выполнение электромиографии и электронейромиографии, которые позволяют получить объективную информацию уже в первые дни после травмы и в процессе физической реабилитации.

С целью определения функционального состояния мышц и проводимости нервов методами электронейромиографии и электромиографии было обследовано 48 больных с клинически установленной верхней, 28 — с нижней и 7 — с тотальной формой поражения плечевого сплетения.

Полученные результаты сравнивали с контрольной группой, состоящей из 20 здоровых лиц без признаков нарушения функции верхней конечности.
Результаты исследования показали, что в норме в условиях полного расслабления мышцы колебания ее биопотенциалов не выявляются. При максимальном напряжении мышцы здорового человека средняя амплитуда колебаний потенциалов электромиограммы над дельтовидной и двуглавой мышцами составила 1500 мкВ, над мышцами предплечья — 800 мкВ и над мышцами кисти — 600 мкВ.

Исследования показали, что скорости проведения импульса (СПИ) по нервам верхних конечностей (срединному и локтевому) практически идентичны; СПИ по двигательным волокнам всех нервов примерно на 5,0 м*с-1 ниже, чем по чувствительным волокнам этих же нервов. Таким образом, коэффициент Кэ/а отражает соотношение проводимости по двигательным и чувствительным нервам, что необходимо для диагностики преимущественного поражения тех или иных волокон.

С целью топической диагностики неврального поражения было проведено исследование значений СПИ в различных сегментах срединного и локтевого нервов у здоровых лиц.

Сопоставление значений СПИ в проксимальном (подмышечная впадина— локоть), среднем (локоть — запястье) и дистальном (запястье—пальцы) сегментах срединного и локтевого нервов позволило выявить их уменьшение от проксимального к дистальному сегменту, что отражало постепенное уменьшение суммарного диаметра нервных стволов и не являлось патологией. При этом соотношение СПИэфф и СПИафф сохранялось прежним: СПИафф выше на 5 м-с-1. Пример электронейромиограммы здоровой конечности представлен на рис. 5.4.

Пархотик И. И.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация