Физические факторы в комплексной физической реабилитации

27 Мая в 20:48 1297 0


Современное применение физических методов в реабилитации способствует более быстрому восстановлению функции периферических нервов при их повреждении. Физиотерапевтические процедуры назначаются как при консервативных, так и при оперативных методах лечения (Пархотик, 1990; Вашкевич, 1998; Мачерет, 1990; Водянов и др., 1998; Sinaki, 1987; Swash, Schwartz, 1988).

В предоперационном периоде лечение направлено на улучшение трофики тканей, размягчение рубцов, устранение тугоподвижности поврежденных конечностей. С этой целью применяют парафино-озокеритовые аппликации (при сохранности тактильной чувствительности). Курс подготовительного лечения состоит из 14—20 процедур. Наряду с этим проводятся электростимуляция поврежденных нервов, ослабленных мышц, массаж, электрофорез и ультрафонофорез с использованием стимулирующих и рассасывающих средств. Рекомендуют применять лечебные грязи, нафталан, йодобромные, сероводородные, радоновые ванны в сочетании с методами кинезитерапии (Лихтерман, Коновалова, 1994; Майкели, Дженкин, 1997; Милюкова, Евдокимова, 2003).

Учитывая спазмолитическое, гипотензивное действие физических факторов, за 1—2 дня до предполагаемой операции электролечение следует прекратить, чтобы избежать повышения кровоточивости в ране. В связи с разнообразным влиянием физиотерапии на организм целесообразно назначать ее в первые сутки послеоперационного периода либо в остром периоде после травмы. Вызывая ускорение и стимуляцию регенерации нерва, усиление компенсации и иммуномодуляции, физиотерапия становится эффективным профилактическим методом возможных осложнений: отеков, длительных болевых синдромов, трофических расстройств замедления процессов регенерации и др.

Однако необходимо учитывать специфичность конкретного физического фактора и преимущественную направленность его влияния в зависимости от фазы, глубины патологического процесса, этапа пред- и послеоперационного лечения.

На первом этапе реабилитации (первые 2—3 недели после операции), охватывающем период иммобилизации, необходимо ликвидировать воспалительные явления в послеоперационной ране. С этой целью применяется электрическое поле УВЧ по продольной или поперечной методике. За счет активной гиперемии в глубине тканей, которая сохраняется после процедуры более суток, ускоряется крово- и лимфообращение, рассасываются свежие тромбы и инфильтраты, стимулируются все виды иммунитета, сроки асептического воспаления в ране значительно сокращаются. Доза воздействия без ощущения тепла, продолжительность процедуры 10—15 мин, ежедневно, на курс назначают 5—7 процедур.

Применяют также переменное магнитное поле, режим непрерывный, индукция 20 или 35 мТ, 15—20 мин. При недостаточной эффективности названных выше факторов, выраженном отеке и стойком болевом синдроме рекомендуется воздействие импульсными токами на шейные или поясничные симпатические узлы или сегменты (в зависимости от уровня повреждения верхней конечности).

Используют малые локальные электроды, применяется двухтактный непрерывный ток (от аппарата "СНИМ-1") или I РР при частоте тока 100 Гц и глубине модуляции 25 % (от аппарата "Амплипульс-4"), 3—5 ежедневных процедур продолжительностью 3 мин.

После сшивания или пластики периферических нервов импульсные токи необходимо применять с осторожностью, так как последние за счет тонизирующего действия могут вызвать нежелательное перерастяжение нерва в области шва. В данном случае лучше использовать лекарственный электрофорез анальгетиков, анестетиков, ганглиоблокирующих смесей или иглорефлексотерапию по второму тормозному методу как в корпоральные, так и в аурикулярные биологически активные точки.

К исходу первой недели после операции острые явления обычно купируются, в комплекс лечебных мероприятий вводится нейростимулирующая терапия. С этой целью применяется электрофорез прозерина или галантамина по ходу поврежденных нервов. Сила тока 7—10 мА, продолжительность процедуры 20— 25 мин, на курс 14—25 ежедневных процедур. Последовательно проводится электростимуляция поврежденных нервов и атрофированных мышц. В период, когда больные не могут совершать произвольные движения, электростимуляция мышц конечностей улучшает венозный отток и предотвращает застой крови в глубоких венах и тромбообразование. Стимуляция может проводиться непосредственно на мышцу и через ее двигательный нерв. При частичном поражении двигательного нерва или нервных корешков стимулируется нерв; воздействие на его периферический конец предупреждает прогрессирование трофических расстройств, улучшает кровообращение в зоне повреждения, а стимуляция центральных отделов служит профилактикой дефицита возбуждения.

Электростимуляция на определенное время искусственно воссоздает целостность рефлекторной дуги, улучшая функциональное состояние нерва. При полном перерыве проводимости по нерву стимулируют непосредственно мышцу. При этом целесообразно выполнять движения с участием симметричной здоровой мышцы. Электростимуляцию проводят с помощью синусоидальных модулированных токов (аппараты "Амплипульс-ЗТ", "Амплипульс-4") в переменном или выпрямленном режиме, частота модуляций 70 Гц, глубина 75—100 %, длительность серий 2—3 с.

Продолжительность воздействия 4—11 мин. Сила тока подбирается индивидуально (10—15 мА) — до появления неболезненной вибрации под электродами и видимого сокращения мышц. Возможно также проведение электростимуляции от аппарата "Стимул-1", при которой на больного воздействует синусоидальный ток частотой 2 кГц, модулированный прямоугольными импульсами частотой 50 Гц. Длительность посылки тока 10 с, паузы — 20—10 с. На курс обычно назначают 25—30 процедур. В тех случаях, когда необходимо постоянное стимулирование нерва с целью получения выраженной ответной реакции, что обычно требуется при застарелых повреждениях, можно имплантировать электроды через дренаж, введенный сбоку от швов.



Сочетанная нейростимуляция позволяет восстановить имевшиеся до повреждения функциональные взаимоотношения между нервом, иннервируемыми им мышцами, спинальными и супраспинальными центрами, что создает наиболее благоприятные условия для течения процесса регенерации хирургически восстановленного нерва.

Второй этап реабилитации характеризуется прекращением иммобилизации и продолжается в течение 2—3 месяцев послеоперационного периода. При застойных явлениях, нарушении функции конечности, развитии фиброзной ткани в поврежденном участке необходимо применять факторы, нормализующие трофические процессы, улучшающие возбудимость и проводимость по нервам, обладающие рассасывающим действием. С этой целью используются ультрафиолетовое облучение (УФО), электромагнитное поле сверхвысокой частоты (2375 мГц — СМВ), дарсонвализация, ультразвук. Продолжается нейростимулирующая терапия. Оперативное вмешательство не принесет ожидаемого эффекта, если в области раны образуются грубые спайки. С целью профилактики и лечения данного осложнения уже с первых суток, обычно с 8— 10-го дня после травмы или операции, применяют электрофорез лидазы или СМТ-форез трипсина по ходу нерва. Можно вводить лекарственный препарат через катетер или дренаж непосредственно в рану одновременно с гальванизацией (внутритканевой электрофорез). Курс лечения — до 15 процедур.

Ультразвук в малых дозах стимулирует репаративные процессы при травме нервов, способствует повышению их возбудимости. Наибольшая его эффективность отмечена при частичном повреждении как стволов плечевого сплетения, так и отдельных нервов верхней и нижней конечностей (лучевой, локтевой, срединный, мало-, большеберцовый). Сначала воздействие оказывается на область травмы (вокруг послеоперационной раны), в дальнейшем захватываются соответствующие сегменты спинного мозга паравертебрально, в импульсном режиме при мощности 0,2—0,4 Вт'*См2, длительности импульса 2 мс, по 2—5 мин на каждое поле. По ходу нерва ультразвук применяют в ранний послеоперационный период в импульсном, а затем в непрерывном режиме, постепенно усиливая интенсивность с 0,2 до 0,4— 0,6 Вт'См2, 3—4—5 мин на поле, при общей продолжительности процедуры 15— 17 мин; на курс назначают 8—15 процедур, ежедневно или через день.

При двигательных и трофических нарушениях в дистальных отделах конечностей и контрактурах воздействие ультразвуком можно проводить в ванночке с температурой воды 28—35 °С. В более поздний период лечение продолжается амбулаторно. Предпочтение отдается пелоидо- и бальнеотерапии. Широко используются различные виды массажа: ручной, аппаратный, сегментарный, точечный. Вибрационное воздействие на мышцы, сухожилия, нервы вызывает устойчивый высокочастотный разряд, идущий по афферентным нервным волокнам. При этом активизируются преимущественно толстые нервные волокна, создается имитация активации окончаний мышечных веретен, которая обычно возникает при изометрическом произвольном сокращении (Боголюбов, 1998).

Таким образом, вибрационное воздействие вызывает выраженный противовоспалительный, обезболивающий, стимулирующий и трофический эффекты. Вибрацию в терапевтическом диапазоне колебаний 10—100 Гц генерируют аппараты "Эма", "Тонус-1", "Волна", "Бодрость", "ВМП-1", "ВМ-1", "Спорт", "Эльва", различные вибромассажеры с приставками, которые можно применять в домашних условиях. Продолжительность курса 3—4 недели, после двухнедельного перерыва возможен повторный курс (Шестаков, Волкова, Жачкочян, 1994; Вашкевич, 1998).

Вакуум-терапию можно проводить как с помощью обычных медицинских банок, так и электроприборов (например, хирургический отсос "Эхоп"). Воздействие проводится по ходу поврежденного нерва на сегменты и локальные биологически активные точки. Можно проводить вакуум-электрофорез лекарственных веществ. Курс лечения 12—15 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Пелоидотерапия проводится сегментарно и местно (40—45 °С, 15—20 мин, через день, всего 12—15 процедур) в чередовании с сероводородными ваннами концентрацией 100—150 мг-л-1 или радоновыми ваннами с содержанием радона 40—80 нКл-л-1 при температуре воды 36—30 "С. Больные могут получать лечение в местных санаториях-профилакториях и на курортах. Хороший эффект дает использование электрофореза грязи и ее экстрактов в чередовании с бальнеотерапией. При недостаточной эффективности стимуляции поврежденных нервов и мышц изложенными выше способами показано назначение иглорефлексотерапии по первому возбуждающему методу с использованием локальных, сегментарных и аурикулярных точек.

При хорошем самочувствии больного, помимо медикаментозной, физической терапии, кинезитерапии, рекомендуются ходьба, бег, гребля, плавание, воздушные и общие солнечные ванны, зимой — лыжи, закаливание.

Пархотик И. И.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация