Cовременное состояние проблемы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

29 Мая в 9:06 1498 0


Контингент пострадавших с сочетанной травмой за последние три десятилетия вырос в несколько раз и достиг 17,5—28,0% от общего количества всех больных травматологических стационаров.

Число пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в отделение реанимации увеличивается ежегодно на 10%, причем 60% пострадавших находятся в возрастной группе до 40 лет.

Современные методы противошоковой терапии позволили значительно снизить летальность от шока при сочетанной травме, однако общая летальность фактически не уменьшилась и составляет от 15,9% до 48,2%.

Высокая летальность после выведения пострадавших из шока объясняется тем, что увеличивается в 2—3 раза количество осложнений на различных этапах лечения. В раннем и позднем посттравматическом периодах гнойные бронхо-легочные осложнения (ГБЛО), в первую очередь пневмонии, отягощают состояние пострадавших в 20,3%—36,7%, а пролежни - до 16—20% случаев.

Пролежни у пострадавших с сочетанной травмой могут появляться в сроки от 2-х дней до 3-х месяцев. При травме позвоночника и спинного мозга частота пролежней достигает 53—90%. Национальный противопролежневый фонд (NDF) США оценивает стоимость лечения пролежней в США до 55 млрд долл. в год.

Многие страховые компании США вынуждены отказывать в оплате лечения пролежней. Летальность от пневмоний при сочетанной травме достигает 37—45%, а от сепсиса, причиной которого являются пролежни, умирает до 20% пострадавших. Длительность госпитализации пострадавших часто превышает 9 месяцев, а инвалидами становятся 23,6-33,3% пострадавших с сочетанной травмой.

Большинство специалистов считают, что в 66,7—77,2% случаев осложнения и большой процент инвалидности при сочетанной травме обусловлены недостаточной эффективностью существующих методов лечения пострадавших.

В настоящее время число пострадавших с сочетанной травмой составляет до 30% от всех стационарных травматологических больных, а общая летальность, причиной которой у 37—45% пострадавших являются гнойно-септические осложнения, достигает 48,2%. Длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения и инвалидность до 33,3% свидетельствуют об актуальности изучаемой проблемы и необходимости повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой.

При сочетанных травмах повреждения конечностей встречаются у 74,1% пострадавших, живота - у 48,2%, груди - у 40,4%, головы - у 37,1%, таза - у 29,4%, позвоночника - у 9,7% и шеи - у 8,5%.

Общие и локальные патологические процессы, происходящие у пострадавших с сочетанной травмой, сейчас рассматриваются в рамках концепции травматической болезни (ТБ), в течение которой выделяют четыре периода. Деление на периоды условно, строгая временная граница между отдельными периодами отсутствует, также не обязательно развитие всех периодов ТБ у каждого пострадавшего. Однако разделение на периоды позволяет прогнозировать возможные осложнения, планировать и проводить профилактические и лечебные мероприятия.

Пострадавшие с трахеостомами и находящиеся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наиболее подвержены воспалительным заболеваниям дыхательных путей. Кашлевой рефлекс у этих больных нарушен. Слизь, кровь, инородные частицы при аспирации накапливаются в нижних дыхательных путях, что приводит к возрастанию аэродинамического сопротивления, нарушению вентиляции легких, изменению соотношения «вентиляция - кровоток», гипоксемии и гипоксии тканей.

Множественные переломы, дренажи в грудной и брюшной полостях, синдром взаимного отягощения, эндогенная интоксикация, длительное вынужденное положение пострадавших в кровати приводят к опасным гипостатическим процессам - пневмонии и пролежням.



Исследователи выделяют гиподинамию пострадавших как одну из основных причин развития гипостатических осложнений. Установлено, что при повреждениях верхних конечностей осложнения отмечаются в 18%, а при травме нижних конечностей, когда лечение проходит на фоне ограниченной подвижности больного, осложнения отмечаются уже в 39% случаев.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что в патогенезе гнойно-септических осложнений при сочетанной травме общими ключевыми звеньями являются нейродистрофические процессы, острые расстройства регуляции дыхания и глубокие нарушения кровообращения. Чем глубже расстройства систем дыхания, центральной и периферической гемодинамики, тем больше вероятность осложнений в посттравматическом периоде и, соответственно, неопределенней прогноз. Такой взгляд на патогенез развития осложнений при сочетанной травме подтверждается многочисленными функциональными и патоморфологическими исследованиями.

Нарушения механизма дыхания при травме усугубляются болевым синдромом, уменьшающим экскурсии грудной клетки. Даже сравнительно легкие, поверхностные травмы и непроникающие ранения нарушают ритм и глубину дыхания.

В случаях же повреждения ребер, даже одиночных, нарушения ритма и глубины дыхания еще больше увеличиваются, ухудшая состояния пострадавших.

Установлено, что из легочных объемов наиболее значительно уменьшается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), которая может уменьшаться на 50—78% от исходной величины и составлять в случаях тяжелых повреждений 15—20% от нормы. Отмечено также резкое снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ) и резервов дыхания (РД) до 15—18% в первые дни после травмы. Общепринятые методы лечения медленно восстанавливают МВЛ и РД, но ЖЕЛ остается сниженной. Доказано, что у 65% пострадавших функция дыхания остается нарушенной во всех периодах ТБ и прежде всего характеризуется низкой ЖЕЛ.

Расстройства системы кровообращения в раннем посттравматическом периоде   проявляются   централизацией   кровообращения: нарушением микроциркуляции; венозным возвратом; уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК); раскрытием артерио-венозных шунтов; обеднением регионарного кровотока. Централизация кровообращения и нарушения микроциркуляции составляют единый ведущий патологический фактор в развитии осложнений.

Ультразвуковые методы исследования широко используются во всех госпитальных отделениях для выявления патологии, уточнения диагнозов, контроля за изменением кровотока.

В последние годы благодаря развитию компьютерных технологий в области диагностики все большее значение приобретают реовазографические методы исследования.

Ценность и достоверность этих неинвазивных методов исследования возрастает и подчеркивается большинством исследователей.

Многочисленными допплерографическими и реовазографическими методами исследования четко установлено, что развитие застойного типа ЦГД является характерным синдромом при централизации кровообращении.

Не вызывает сомнения и тот факт, что развитие гнойных бронхо-легочных осложнений во многом обусловлено нарушением регионарного и тканевого кровотока в легких.

Хорошо известно, что объем регионарного кровотока в травмированных конечностях уменьшается на 20—40%, а иногда на 60— 70%, что нарушает трофику тканей, замедляет консолидацию переломов, способствует развитию остеомиелита, пролежней и других гнойных осложнений. Давление массы тела больного на плохо перфузируемые ткани еще больше усугубляет локальные нарушения тканевого кровотока и увеличивает вероятность появления пролежней.

Качесов В.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация