Cовременное состояние проблемы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. При централизации кровообращения

29 Мая в 9:26 1398 0


Известно, что при централизации кровообращения и депонировании крови в бассейне НПВ происходит изменение гидростатического давления и, соответственно, изменение линейной скорости кровотока (ЛСК) в НПВ.

Так как ЛСК в НПВ зависит от функции внешнего дыхания, то изменение ЖЕЛ при травме должно приводить к изменению ЛСК в НПВ. В доступной литературе нами не обнаружено каких-либо исследований ЛСК в НПВ в различных периодах ТБ и использования их в качестве интегральных показателей централизации кровообращения - депонирования крови, нарушения венозного возврата, которые считаются основными характеристиками нарушений ЦГД при травме. Имеются лишь разрозненные данные об абсолютных значениях ЛСК в НПВ при заболеваниях, не связанных с ТБ.

Общепризнанно, что нарушения тканевого кровотока также являются одним из критериев оценки тяжести состояния и ведущим патологическим звеном в развитии осложнений. Количественную оценку тканевого кровотока можно провести с помощью неинвазивного метода -реовазографии. В настоящее время многочисленные исследования подтвердили информационную ценность реовазографии и позволили определить реовазографические критерии функциональных нарушений периферического кровообращения.

Показателями нарушения периферического кровообращения являются реовазографические индексы:
• реографический индекс (РИ);
• индекс эластичности (ИЭ);
• индекс периферического сопротивления (ИПС);
• индекс венозного оттока (ВО).

Доказана высокая достоверность реовазографии для определения интегральных показателей тканевого кровотока и оценки эффективности лечении не только в отделениях реанимации, но и в отделениях травматологии и общехирургического профиля.

Нарушения периферического кровообращения при травме, на которые указывают практически все врачи, предполагают необходимость включения реовазографических индексов в оценочные критерии эффективности лечебных мероприятий. Но, что удивительно, работ по исследованию тканевого кровотока у пострадавших с сочетанной травмой в различных периодах ТБ очень мало.

Ни одна из разработанных шкал для количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой не содержит реовазографических индексов, что связано в первую очередь с недооценкой важности этих показателей. Между тем, установление корреляционной связи между количественной оценкой тяжести состояния и реовазографическими индексами позволит использовать эти индексы в комплексной оценке эффективности лечения.

Комплексного исследования показателей ЖЕЛ, количественной оценки депонирования крови и РВГ-индексов в различные периоды ТБ до настоящего времени не проводили, поэтому нет данных о корреляционной связи между этими показателями и изменением тяжести состояния, и их не используют для оценки эффективности лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой.

Введение в систему оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой таких простых, мобильных, неинвазивных и достоверных методов исследования позволило бы значительно упростить оценку тяжести и количественно охарактеризовать эффективность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.

Лечение. Общепринятыми организационными основами лечения пострадавших являются:
• раннее    проведение    реабилитационных    мероприятий на госпитальном этапе;
• строгая последовательность и преемственность лечения на всех этапах оказания медицинской помощи;
• комплексное проведение лечебных мероприятий с участием разных специалистов.

В настоящее время разработана и повсеместно применяется хирургическая и терапевтическая тактика лечебных мероприятий, которая зависит от периода ТБ и тяжести состояния пострадавших.

В первом периоде ТБ, когда остро нарушены жизненно важные функции и который длится от 4-х до 12 часов, проводят экстренные противошоковые мероприятия по восстановлению функций дыхания и кровообращения.

Практически всем пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой проводят ИВЛ с целью нормализации напряжения газов и рН-артериальной крови, моделируя функции дыхательной мускулатуры, что особенно важно при обширных повреждениях диафрагмы, брюшной стенки и каркаса груди.

Инфузионно-трансфузионную терапию в первом периоде ТБ назначают для адекватного восполнения плазмопотери, коррекции гиповолемических и электролитных нарушений. Профилактику возможных осложнений в первые сутки проводят массивной антибактериальной терапией. В первом периоде ТБ проводят только неотложные хирургические вмешательства.

При черепно-мозговой травме (ЧМТ) проводят декомпрессионную трепанацию черепа.

При спинальной травме общепринятым считается методы ранней стабилизации позвоночного столба различными фиксаторами.

При травме груди для скорейшего и полного расправления коллабированного  легкого   проверяют   и   поддерживают проходимость дыхательных путей, дренируют плевральную полость, производят пункции, по строгим показаниям - торакотомию, удаляют кровь из плевральной полости, стабилизируют «реберный клапан».

При сочетанных повреждениях живота проводят ревизию органов брюшной полости, выполняют необходимые оперативные вмешательства.



При переломах длинных трубчатых костей для предупреждения развития и устранения общих и местных осложнений проводят ранний остеосинтез.

В случаях наиболее тяжелых сочетанных травм применяют двухэтапную методику:
— в остром периоде выполняют фиксацию перелома без репозиции (лечебно-транспортная иммобилизация);
— после стабилизации состояния пострадавшего в третьем периоде ТБ проводят репозицию и окончательную фиксацию перелома.

Второй период ТБ характеризуется относительной стабилизацией жизненно важных функций и длится от 12 до 48 часов. В этом периоде защита мозга от гипоксии, нормализация мозгового кровообращения и внутричерепного давления, интенсивная антибактериальная терапия направлены на профилактику и лечение осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и пролежней. Противошоковая терапия постепенно замещается мероприятиями по стабилизации и коррекции нарушенных функций дыхания и кровообращения. Части пострадавших продолжают проводить ИВЛ с повышенным давлением на выдохе. Инфузионно-трансфузионную терапию постепенно снижают по объему и проводят для коррекции гиповолемических и электролитных нарушений. Оперативные вмешательства проводят только по жизненным показаниям.

Третий период обычно начинается после двух суток и длится в среднем до 11 суток после травмы. Отметим, что основная масса осложнений при сочетанной травме развивается в среднем через 8,6 + 0,5 суток, поэтому специалисты особенно выделяют третий период ТБ.

Большинство врачей сходятся во мнении, что «для реабилитации практическое значение третьего периода состоит в необходимости прогнозирования развития осложнений и их профилактики еще на ранних этапах реанимации». В предвидении развития осложнений в конце второго и начале третьего периодов ТБ уменьшают инфузионно-трансфузионную терапию, рационально используют антибиотики, по строгим показаниям применяют ИВЛ, методы детоксикации. Антибиотики используют в хирургических дозах и меняют с учетом чувствительности к ним высеваемой микрофлоры. При нейротравме применяют препараты, улучшающие метаболизм головного мозга (ноотропы) и стимуляторы нервной системы (прозерин и др.). Для улучшения реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин, никотиновую кислоту и др.

Во всех периодах ТБ мокроту из ТБД удаляют с помощью катетера вакуум-аспиратором, проводят санационную бронхоскопию, во время которой эндобронхиально вводят антибиотики, протеолитические препараты, кортикостероиды и другие лекарства, контролируют состояние слизистой трахеи в месте нахождения манжеты трахеостомической трубки. В это же время стимулируют кашлевой рефлекс, так как самостоятельный кашель -лучший метод очищения бронхов.

Широко применяют паровые, парокислородные, ультразвуковые ингаляции аэрозолей. В состав ингалируемых смесей включают антибактериальные средства (антибиотики, фурагин, экстракты лука или чеснока), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, террилитин) и бронхолитики (эуфиллин, эфедрин, новодрин).

В настоящее время является аксиомой, что чем раньше начата активизация пострадавших, тем лучше функциональный исход Применение раннего остеосинтеза в последние десятилетия позволяет начинать раннюю активизацию пострадавших. Однако не у всех пострадавших возможно проведение раннего остеосинтеза, так как основным критерием «является тяжесть состояния пострадавшего, а не срок от момента травмы».

Общепризнанно, что невозможность раннего остеосинтеза у пострадавших ограничивает лечебно-реабилитационные мероприятия и ухудшает прогноз.

В третьем периоде при явных признаках восстановления сознания привлекают родственников для ухода за пострадавшими и формирования их оптимального психоэмоционального состояния.

В четвертом периоде ТБ, который начинается в среднем через 11 суток после травмы, обычно стабилизируются жизненно важные функции, поэтому приступают к реконструктивно-восстановительным операциям, «выполнение которых в более ранние сроки было не оправдано высоким риском возникновения осложнений либо тяжестью состояния пострадавших». Обязательны консультации терапевта, методиста ЛФК, физиотерапевта и, при необходимости, психиатра.

Уже в третьем периоде у пострадавших могут появляться пролежни, которые лечат консервативными и оперативными методами. При консервативном местном лечении на раневую поверхность пролежней накладывают повязки с 10% гипертоническим раствором, 0,05—0,25% раствором хлоргексидина, протеолитическими ферментами (химотрипсин, химопсин, трипсин и др.), применяют мази (левосин, левомеколь и др.), повязки с использованием винилина, метилурациловой мази, препаратов, усиливающих регенерацию (альгикор, альгимаф), декстрановые или другие гидрофильные прокладки.

Однако специалисты подчеркивают, что консервативное лечение пролежней чрезвычайно трудоемко, малоперспективно, растягивается на многие месяцы и лишь у 38% пострадавших консервативное лечение в течение 3—6 месяцев приносит успех.

Качесов В.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация