Cовременное состояние проблемы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Патоморфологические исследования

29 Мая в 9:21 1373 0


Патоморфологические исследования также указывают, что у пострадавших с сочетанной травмой, умерших в ранние и поздние периоды ТБ от травмы или связанных с ней осложнений, наблюдаются общие изменения в органах дыхания и кровообращения. Так у умерших в различные периоды ТБ патоморфологи отмечают наличие гиалиновых мембран, гнойно-серозного экссудата в альвеолах, что резко сокращает дыхательную поверхность легких, уменьшая ЖЕЛ в посттравматическом периоде.

Из общих изменений в системе кровообращения у погибших от сочетанной травмы и посттравматических осложнений в различные периоды ТБ патоморфологи выделяют застойные явления в большом круге кровообращения, а именно, - венозное полнокровие внутренних органов. Причем исследователи отмечают, что депонирование крови происходит в органах, венозная сеть которых образует бассейн нижней полой вены (НПВ), а в малом круге кровообращения, наоборот, наблюдаются признаки ишемии - спазм артерий и вен. Также общими изменениями для всех умерших от травм и посттравматических осложнений являются нарушения капиллярного кровообращения практически во всех органах и тканях с развитием морфологических изменений (вплоть до некроза) особенно четко определяемых в местах образования пролежней.

Таким образом, разнообразные исследования указывают, что нарушения в системе регуляции функций внешнего дыхания (ФВД), характеризующиеся снижением ЖЕЛ; нарушения центральной гемодинамики, характеризующиеся депонированием крови в бассейне НПВ; нарушения тканевого кровотока во всех органах и тканях являются наиболее общими ведущими причинами развития гнойно-септических осложнений при сочетанной травме.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что тактика лечения зависит от правильной количественной оценки тяжести состояния пострадавших, изменение которой является мерой эффективности лечебных мероприятий.

Острота проблемы количественной оценки эффективности лечения подчеркивается тем фактом, что 66,7—77,2% всех случаев инвалидности обусловлены именно недооценкой тяжести состояния и, как следствие, недостаточной эффективностью методов лечения.

В настоящее время для диагностики и объективизации эффективности лечения применяют лабораторные, клинические, биохимические, электрофизиологические и другие методы. Широкое применение в последнее время получает спирометрия, ультразвуковая допплерография, реовазография.

Общепризнано, что основополагающей концепцией для оценки тяжести состояния должно быть объединение показателей, характеризующих функциональные изменения в органах и системах при сочетанной травме и коррелирующих с результатами лечения (летальностью).

В настоящее время разрабатываются и усовершенствуются различные шкалы оценки, принцип которых заключается в том, что методом сложения отдельных баллов, условно оценивающих функции органов и систем, определяется степень тяжести состояния пострадавших.

По мере возрастания показателя тяжести состояния достоверно увеличиваются летальность, частота возникновения осложнений и стойкой инвалидности, т.е. доказано существование достоверной корреляционной связи между исходом заболевания и показателями тяжести состояния пострадавших.

Исследователи, разрабатывающие шкалы для оценки тяжести состояния, учитывают тот факт, что предлагаемые шкалы должны быть понятны для работников практического здравоохранения (врачей, медицинских сестер) и основаны на легко доступной информации, просты и удобны в работе.

Исходным материалом для разработки многих шкал являлась шкала АРАСНЕ - шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний (Acute physiology & chronic health evaluation). На базе шкалы АРАСНЕ создана усовершенствованная шкала АРАСНЕ-2, которая в настоящее время признана «золотым стандартом» в США, так как она универсальна и пригодна для широкого диапазона диагнозов.

В повседневной клинической практике шкала способствует быстрому и раннему выявлению пациентов группы риска. В эту шкалу входит 12 стандартных, обычно измеряемых в отделениях реанимации, параметров кровообращения:
• среднее артериальное давление - Адср, частота сердечных сокращений - ЧСС;


• частота дыхания - ЧД;
• традиционные лабораторные данные: напряжение кислорода в артериальной крови - PaO2;
• величина водородного показателя артериальной крови - pH;
• содержание натрия Na+ и калия-К+ в сыворотке крови;
• креатинин;
• гематокрит;
• количество лейкоцитов;
• шкала комы Глазго, ректальная температура, а также возраст пострадавшего и данные о хронических заболеваниях.

Однако достоверность прогнозируемого и реального исхода по шкале АРАСНЕ-2 при массовых исследованиях не превышает 74%, что недостаточно для индивидуального прогноза.

Несмотря на то, что в настоящее время предложено около 50 различных шкал для оценки тяжести состояния, ни одна из них при всем обилии и ценности вводимых дополнительных критериев не удовлетворяет требований исследователей.

Одним из общих недостатков для всех шкал оценки тяжести состояния является то, что ни одна из разработанных шкал не может быть применена для оценки состояния пострадавших во всех 4-х периодах ТБ, взаимосвязь которых общеизвестна. Также в специальной литературе не описывается способов количественной оценки тяжести состояния и эффективности лечения, пригодных для применения, как в отделении реанимации, так и в профильных госпитальных отделениях.

Клинические и патоморфологические исследования указывают, что основными патогенетическими звеньями в развитии осложнений при сочетанной травме являются нарушения систем регуляции дыхания, центральной и периферической гемодинамики. И в большинстве разработанных шкал общим также является то, что они в той или иной степени определяют количественную оценку нарушений функции дыхания и кровообращения: артериальное давление, напряжение газов в артериальной крови, а для оценки функции внешнего дыхания иногда используют только показатель частоты дыхания.

Однако ни одна из предлагаемых шкал не предусматривает комплексной оценки функций дыхания, центральной и периферической систем кровообращения.

Недостатки различных шкал для оценки изменения тяжести состояния пострадавших   и   эффективности   терапии   заставляют исследователей использовать модели, разработанные на основе собственных данных.

Анализируя специализированные литературные источники по проблеме оценки тяжести состояния, следует еще раз отметить, что основными критериями тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой во всех периодах ТБ большинство исследователей считают нарушение функции внешнего дыхания, депонирование крови в бассейне НПВ и расстройства периферического кровообращения во всех органах и тканях.

Известно, что интегральным показателем функции внешнего дыхания является ЖЕЛ. Именно ЖЕЛ резко снижается при травме и не достигает нормы во всех периодах травматической болезни, в то время как другие показатели внешнего дыхания - минутная вентиляция легких (МВЛ) и резервный объем дыхания (РД) на фоне общепринятых лечебных мероприятий нормализуются в течение 1—3-х недель после травмы. Однако в существующих шкалах показатель ЖЕЛ не используется для оценки тяжести состояния пострадавших в разные периоды ТБ.

Установление корреляционной зависимости между интегральным показателем ФВД — ЖЕЛ и количественной оценкой тяжести состояния создаст возможность использовать ЖЕЛ как критерий эффективности лечебных мероприятий.

Исследователи также сходятся во мнении, что проводить контроль показателей ЦГД для своевременной оценки функционального состояния всех систем организма необходимо во всех периодах ТБ. Известно, что морфологическим субстратом критических и тяжелых состояний является общее венозное полнокровие, патофизиологическая и патоморфологическая сущность которого состоит в перераспределении объема циркулирующей крови - уменьшение объема крови в артериальной части сосудистого русла и накопление ее в венозной части большого круга, а именно - в бассейне НПВ. Но ни в одной из предлагаемых шкал для оценки тяжести состояния не учитываются количественные критерии изменения кровотока в бассейне НПВ, которые являются важным показателем тяжести состояния.

Качесов В.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация