Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Техника операции. Переднебоковая двусторонняя деформация шеи - спустя 6—12 мес

25 Мая в 21:05 794 0


Спустя 6—12 мес в большинстве случаев показано выполнение небольших косметических операций для устранения стяжения на заднебоковой поверхности шеи у концов лоскутов или выступов у их основания, что достигается перемещением местных тканей. При однолоскутной пластике следует устранить выступ в зоне ротации лоскута, а иногда фиксировать к ключицам и верхнему концу грудины опускающийся под тяжестью молочных желез нижний край рубца на грудной стенке. После этих небольших корригирующих операций результаты более совершенны.

В некоторых случаях, по нашим данным, около 10% наступает некроз конца грудного сегмента лоскута на протяжении 2 — 4 см. Эту часть иссекают с наложением первичных швов на рану, а при нагноении на грануляции кладут расщепленную кожу, что не снижает результата пластики.

Во всех случаях получен хороший функциональный и эстетический результат. Шея принимает нормальные очертания, полностью исчезает контрактура, воссоздается нормальный кожный покров, не отличающийся по цвету, эластичности и текстуре от здоровой кожи шеи. Шейная и большая часть грудного сегмента лоскутов сохраняют чувствительность. При этом деформация грудной клетки незначительная, а линейные рубцы прикрывают одеждой. Этот метод может быть применен у 90 — 95% таких больных и, по данным авторов, является операцией выбора.

При расположении рубцов на задней поверхности шеи их рассекают поперечным разрезом, устраняют контрактуру, а рану закрывают языкообразным кожно-жировым лоскутом, выкроенным на боковой поверхности шеи.

В редких случаях, когда, кроме шеи, рубцами поражена вся кожа переднебоковых поверхностей туловища, показана свободная кожная пластика. Многие авторы относят свободную кожную пластику к методу выбора независимо от локализации и распространения рубцов, а также состояния кожи смежных областей [Повстяной Н. Е., 1973; Cronin Т., 1961, 1979; Dingman R.. 1961; Tanzer R.. 1964; Feller I., 1979; Vossmann H.. 1980], хотя и отмечают частое возникновение рецидива контрактуры шеи. Рубцы иссекают радикально до здоровых тканей, краям раны по сторонам шеи придают ломаную линию.

Трансплантат должен заходить на боковые поверхности шеи, что уменьшает частоту рецидива [Moustofa М. et al.. 1978]. При недостаточном гемостазе трансплантат кожи кладут на рану спустя 2 — 5 сут после операции. Повязку фиксируют в состоянии компрессии с помощью растягивающих швов, завязываемых вдоль и поперек. В течение 10 дней после операции больному кладут под лопатки подушку. L. Но с соавт. (1975) проводят парентеральное питание 5 дней. Для пластики шеи применяют толстые трансплантаты кожи (0,4 — 0,5 мм). I. Bloem с соавт. (1978) применяют трансплантат всей толщи кожи и приходят к выводу, что при правильном взятии такого трансплантата риск меньше, чем при заборе расщепленной кожи, а косметический и функциональный результат значительно выше.

Основным недостатком свободной кожной пластики шеи является рубцовое перерождение трансплантата и его сморщивание с образованием рецидива контрактуры и деформации [Мухин М. В., 1961; Converse J., 1967; Vossmann Н., 1980], что не всегда можно предотвратить с помощью шин и воротников, поэтому для получения хороших результатов необходимо проводить дополнительные хирургические вмешательства. Кроме того, при свободной пересадке кожи на шею нарушается пигментация трансплантата. Так, М. Moustofa с соавт. (1978) на основании лечения 264 больных пишут, что сморщивание трансплантата отмечено у 42 % больных, у 19% потребовалась повторная операция. Гиперпигментация пересаженной кожи возникла в 80% случаев.

По нашим данным, кроме сморщивания и гиперпигментации, бывают случаи полной потери пигмента трансплантатом. По данным А. Г. Мамонова (1967), хорошие результаты получены лишь у 17 из 28 больных. Таким образом, предупреждение сморщивания пересаженной кожи является основной задачей при данном способе пластики. Э. Д. Малинкин с соавт. (1970), Г. И. Дмитриев, Н. И. Атясов (1972) с этой целью предлагают разделять шею на 2 зоны двумя П-образными лоскутами, выкраиваемыми на боковых поверхностях шеи или в надключичных областях.

Перемычку создают в зоне щитовидного хряща. V. Kazanjian в 1936 г. предложил после свободной пластики носить эластичный бандаж в течение нескольких месяцев. В настоящее время рекомендуется ношение шин из ортопласта в течение 6—12 мес после операции, до полного размягчения рубцов [Cronin Т, 1979]. По мнению Н. Vossmann (1980), повязки Jobst'a создают более равномерное давление на трансплантат, а результаты лучше, чем при ношении шин из термопластических пластмасс. Кроме шин из ортопласта, A. Schwartz (1975) предлагает после операции применять краниотазовую иммобилизацию весьма сложным аппаратом.



В первые дни после операции и до заживления ран, когда шины из пластмассы носить невозможно, следует применять простое приспособление, позволяющее удерживать голову в запрокинутом положении. Оно состоит из чепчика и пояска, соединенных ремнем, позволяющим менять степень разгибания шеи (рис. 90).

Приспособление для удержания головы   в запрокинутом положении
Рис. 90. Приспособление для удержания головы   в запрокинутом положении.

Пластика шеи акромиальными  («эполетными») лоскутами
Рис. 91. Пластика шеи акромиальными  («эполетными») лоскутами.
а, 6 — до операции; в — после  I этапа; г,д — результат лечения; е, ж — схема операции.

Пластика шеи акромиальными  («эполетными») лоскутами
Рис. 91   (продолжение).

Наш опыт, основанный на изучении результатов пластики шеи трансплантатами расщепленной кожи у 40 больных, показал, что хороший функциональный и эстетический эффект получен лишь у 4 (10%), из них удовлетворительный функциональный — у 62,5%, эстетический — у 35%, неудовлетворительный функциональный — у 26,5, и неудовлетворительный эстетический эффект — у 55% больных. Пересаженная кожа сокращается, сморщивается, образуя складки, морщины, или полностью подвергается рубцовому перерождению, вызывая рецидив контрактуры шеи.

Возникает диспигментация трансплантатов, а по их краям растут келоиды. В целом свободная кожная пластика лишь улучшает движение головы примерно у /4 больных, в то же время крайне редко таким способом можно достичь хороших эстетических результатов. Поэтому можно предположить, что свободная кожная пластика при послеожоговых деформациях шеи применима лишь в безвыходной ситуации, когда отсутствуют условия для лоскутной пластики или возникли осложнения в виде некроза перемещенных кожно-жировых лоскутов. Деформацию, вызываемую сморщенным трансплантатом, следует корригировать с помощью шейно-грудных или грудных лоскутов.

Н. М. Михельсон (1938) описал метод коррекции рубцовой сгибательной контрактуры шеи мобилизацией рубцов и перемещением их в верхние отделы шеи. Ниже яремной ямки проводят овальный разрез, рубец приподнимают до шейного угла и, сдвигая вверх, устраняют контрактуру. Донорскую рану закрывают свободным трансплантатом. По сообщению A. Ionescu (1982), этот метод дает удовлетворительные результаты у детей. В одном нашем наблюдении наступил тотальный некроз рубца.

Предполагая, что свободный трансплантат сморщивается только в верхнем отделе шеи, R. Barondi с соавт. (1974) предложили формировать подчелюстную область рубцовой тканью. Разрез производят на уровне угла шеи от одного сосцевидного отростка до другого через яремную ямку.

По срединной линии в подчелюстной области иссекаютрубцы в виде треугольника с таким расчетом, чтобы рубцово-измененную кожу можно было мобилизовать и края сшить между собой. Оставшуюся рану в среднем и нижнем отделе шеи предлагают закрыть расщепленным кожным трансплантатом.

По нашим данным, нет существенной разницы в степени сморщивания свободных трансплантатов, расположенных выше или ниже подъязычной кости. Поэтому стремление во чтобы то ни стало закрыть верхний «этаж» шеи ненадежными для пластики и непригодными в косметическом отношении грубыми рубцами вряд ли оправдано. Этот метод можно попытаться применять при наличии плоскостных подвижных гладких рубцов.
Единичные и множественные парусовидные тяжи, выступающие в виде складок, простирающихся от нижней челюсти до ключиц, устраняются множественной Z-пластикой.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация