Рубцовые деформации туловища. Рубцовые контрактуры тазобедренного сустава

26 Мая в 8:09 1572 0


Стягивающие рубцы в области тазобедренных суставов возникают как после обширного термического поражения переднебоковых отделов живота и бедер, так и локального ожога паховой области или промежности.

Они вызывают сгибательную контрактуру бедра кожно-рубцового характера (рис. 143). Глубжележащие структуры (фасция, мышцы и др.) защищены толстым слоем подкожной жировой клетчатки. Поэтому контрактуры выражены нерезко,  ограничение разгибания в тазобедренном суставе составляет примерно 15 — 30°.

Приращения бедер к брюшной стенке в настоящее время не наблюдается. Однако даже незначительная степень сгибательной контрактуры в тазобедренных суставах, сочетаясь со стягивающими рубцами на боковой поверхности туловища, вызывает относительное укорочение нижней конечности, искривление позвоночника, нарушает походку и осанку пострадавшего.

Кожно-мышечный лоскут с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра
Рис. 144. Кожно-мышечный лоскут с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (a). проксимальная часть его может быть свернута в трубку (б).

Коррекция приводящей контрактуры бедра двудольчатым кожно-жировым лоскуто
Рис. 145. Коррекция приводящей контрактуры бедра двудольчатым кожно-жировым лоскутом.

Приводящие контрактуры бедер являются следствием длинных Рубцовых полей, натянутых по внутренней поверхности бедер — от коленного сустава до лобка или промежности. Натяжение при двусторонней локализации рубцов возникает преимущественно при ходьбе и разведении бедер. Резкое перерастяжение, например при падении, может закончиться разрывом промежности. Рубцы, переходя с одного бедра на другое, иногда нависают над лобком в виде фартука, закрывая половые органы.

Стягивающие рубцы в паховой области и на бедрах, вызывающие сгибательную контрактуру бедра, имеют под собой слой хорошо васкуляризированной подкожной жировой клетчатки, что обеспечивает приживление пересаженных трансплантатов кожи. Поскольку рубцы часто распространяются и на близлежащие области, то основным методом лечения является свободная кожная пластика. Рубцы иссекать не следует, разве только патологические тяжи в паховой области. Одним или несколькими поперечными разрезами рассекают рубцы, полностью устраняют стяжение и образовавшиеся раны закрывают трансплантатами расщепленной кожи. Задняя гипсовая лонгета обеспечивает покой оперированной области. Трансплантаты обычно не сморщиваются, поэтому не возникает и рецидива контрактуры.

Приводящую контрактуру бедра также устраняют поперечными ослабляющими разрезами стягивающих рубцов и свободной кожной пластикой. Если на каком-то участке внутренней поверхности бедра сохранена здоровая кожа, то продольным разрезом отделяют рубец от здоровой кожи, одним или двумя поперечными разрезами устраняют натяжение рубца. Напротив образовавшихся ран на рубце из здоровой кожи выкраивают соответствующей величины кожно-жировые лоскуты, которые и фиксируют между рубцами. Лоскуты здоровой кожи, расположенные между рубцами, растут по ширине, полностью устраняя натяжение рубцов на бедре.



При глубоком поражении ожогом паховой области и передней поверхности туловища наступает не только сгибательная контрактура бедра, но и образуется дефект мышечно-апоневротических элементов брюшной стенки, в частности над паховой (пупартовой) связкой.

Крупные сосуды и нервы, выходящие на бедро, иногда прикрыты лишь конгломератом лимфатических узлов. В таких случаях показано не только иссечение рубцов, но и восстановление утраченных слоев передней поверхности брюшной стенки. Если нет рубцов на бедре, то коррекция указанной деформации может быть успешно осуществлена с помощью кожно-мышечного лоскута, включающего в себя мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, или нежную мышцу, которые обладают хорошим кровоснабжением и превосходными пластическими свойствами (рис. 144).

При этом восстанавливают апоневротический или мышечно-апоневротический дефект брюшной стенки и кожный жировой слой. Донорскую рану зашивают или закрывают расщепленной аутокожей.

При приводящей контрактуре бедра, вызванной рубцами, расположенными в паховой складке, нередко бывает сохранена кожа брюшной стенки. Свободная кожная пластика в этой области малоэффективна вследствие сморщивания трансплантата из-за естественного положения бедра в состоянии приведения. В таких случая следует применять двудольчатый кожно-жировой лоскут с одной или обеих сторон одномоментно. Основание лоскута составляет соответствующая сторона лобковой области. Первую долю лоскута выкраивают в зоне паховой (пупартовой) связки, достигая передневерхней ости подвздошной кости. Эта доля включает поверхностную артерию, окружающую подвздошную кость. Вторую долю, чуть меньших размеров, чем первая, забирают в проекции соответствующей прямой мышцы живота до пупка (рис. 145).

В этой доле проходит поверхностная надчревная артерия. Наличие в лоскуте осевого кровоснабжения обеспечивает жизнеспособность его долей и успех пластики. Когда рубцы уже рассечены и мобилизован двудольчатый лоскут соответственно величине образовавшейся раны, первой долей формируют паховую складку, фиксируя жировую клетчатку лоскута к фасции в бедренно-лобковом и бедренно-промежностном углублении.

Второй долей закрывают донорскую рану, где взята первая доля. Рану, где взята вторая доля, закрывают сближением краев двухрядным швом, подлоскутное пространство дренируют. Результат такой операции хороший и обусловлен в первую очередь тем, что паховая складка, где кожа систематически подвергается натяжению, трению, а эпителий 2 листков плотно соприкасается друг с другом, восстановлена нормальными покровными тканями — здоровой кожи с подлежащим слоем жировой клетчатки, чего невозможно достигнуть пластикой расщепленной кожей.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация