Рубцовые деформации туловища. Приращение плеча к груди

26 Мая в 7:30 894 0


Приращение плеча к груди не всегда удается устранить свободной кожной пластикой в один прием. Глубокое расположение подмышечной впадины представляет сложности как для гемостаза, так и правильного размещения трансплантата, которым требуется выстлать все углубления, правильно распределить натяжение пересаженной кожи, не допустить смещения ее в процессе накладывания повязки и создать достаточную компрессию на несколько трансплантатов. Естественно, что такие мероприятия трудно выполнить на обширной раневой поверхности. Кроме того, участки жировой ткани, перемещенные для закрытия сосудов и нервов, могут некротизироваться.

В результате появляются небольшие очаги некроза, замещающиеся рубцовой тканью. Естественное положение плеча (приведение) способствует рецидиву. Не всегда одномоментно возможно устранить старую контрактуру, если в рубцы вовлечены фасция, сухожилия и мышцы, формирующие передний и задний края подмышечной впадины. Операцию лучше выполнить в 2 — 3 этапа, чем рассекать мышцы и их сухожилия.

Сначала хирургическим вмешательством освобождают от рубцов впадину, сухожилия и мышцы, в нескольких местах рассекают рубцово-измененную фасцию. При повторной операции трансплантат рассекают по подмышечной складке, полностью отводят плечо и, рассекая рубцы, устраняют стяжение. Рану закрывают пластом расщепленной кожи. И после второй свободной пересадки кожи не исключено появление тяжей под хорошо прижившим трансплантатом, что устраняется Z-пластикой или свободной пересадкой кожи.

Пластика подмышечной ямки передним и задним П-образными лоскутами и свободной пересадкой кожи
Рис. 129. Пластика подмышечной ямки передним и задним П-образными лоскутами и свободной пересадкой кожи.
а, 6 — до   операции;   в — непосредственный результат; г — отдаленный ре зультат лечения.

Пластика подмышечной ямки передним и задним П-образными лоскутами и свободной пересадкой кожи
Рис. 129. Продолжение.

Комбинированная пластика подмышечной впадины (модификация операции Диффенбаха)
Рис. 130. Комбинированная пластика подмышечной впадины (модификация операции Диффенбаха).
а — линии разреза; б — раны по сторонам от приподнятого четырехугольного участка рубца закрыты расщепленном кожей; в - результат лечения.

Восьмиобразная давящая повязка, применяемая после приживления трансплантата
Рис. 131. Восьмиобразная давящая повязка, применяемая после приживления трансплантата.

Тот факт, что свободно пересаженная кожа в сложной по рельефу подмышечной впадине нередко подвергается сморщиванию с частичным рецидивом контрактуры, указывает на необходимость максимального использования лоскутной пластики, хотя бы для создания перемычки по куполу впадины из рубцов, как это рекомендует Г. И. Дмитриев (1980). Эта перемычка, или «мостик», разделяет сложную большую рану на две раны с почти ровным рельефом, создает купол подмышечной ямки и не позволяет ему зарасти и сместиться вниз, что наблюдается при рецидиве тотальной контрактуры при свободной пересадке кожи. Трансплантаты кожи, расположенные по сторонам перемычки (на плече и грудной стенке), лучше приживают и не сморщиваются. В результате получается хороший анатомо-функциональный результат.



При выраженных тотальных контрактурах плечевого сустава может сохраниться неповрежденная кожа в области большой грудной мышцы или лопатки, а также в нижнем отделе боковой поверхности грудной стенки и спины, что дает возможность выполнить лоскутную пластику подмышечной ямки в чистом виде или в сочетании со свободной пластикой. В частности, нашла применение пластика широким П-образным лоскутом с боковой поверхности грудной стенки (рис. 128). В сообщениях о данном методе [Дольницкий О. В., 1971; Dupertuis S., Musgrave R., 1956; Brown J., McDowell F., 1958; Martins A., 1960; Colson P. et al., 1960; Vasconez L., Jurkiewicz M., 1979] встречаются как положительные, так и отрицательные отзывы. Так Н. Е. Повстяной (1973) пишет, что большой подкожно-жировой лоскут, выкроенный из заднебоковой поверхности грудной стенки, нередко частично омертвевает. И. Б. Аграчева с соавт. (1965) отмечают, что все 5 указанных лоскута некротизировались.
При пластике двумя П-образными лоскутами по Видеману (1930) используют кожу по задней и передней поверхности подмышечной впадины. Основание лоскутов направлено вверх и находится примерно на уровне купола подмышечной ямки.

Длину лоскутов берут с таким расчетом, чтобы ими можно было создать дубликатуру (рис. 129). Вместо П-образных можно выкраивать два прямоугольных лоскута в том же месте [Barsky A. et al., 1964]. Б. Е. Франкенберг (1931) выполнял пластику большими треугольными лоскутами, однако эти способы не нашли широкого применения.

Пластика подмышечной впадины может быть выполнена с помощью дельтопекторального лоскута, который имеет хорошую васкуляризацию. Однако мобилизация большого лоскута на передней поверхности грудной стенки причиняет существенный эстетический дефект.

После превентивной операции закрытия ожоговой раны, захватывающей всю подмышечную впадину и плечевой пояс, расщепленными трансплантатами нередко развивается тотальная приводящая контрактура плеча, имеющая следующие особенности: подмышечная впадина сохраняется,  но купол  ее  оказывается  опущенным;   по  переднему и заднему краю впадины образуются выраженные рубцовые складки, которые ограничивают отведение плеча. Этот вид контрактуры можно устранить видоизмененным способом Диффенбаха. Рубцовые складки по гребню разделяют на наружные и внутренние листки.

Передний и задний наружные листки рассекают перпендикулярными разрезами по проекции дельтопекторальной борозды спереди и краю дельтовидной мышцы сзади. Затем рубец в подмышечной ямке пересекают двумя параллельно идущими поперечными разрезами так, чтобы в центре образовалась кожная площадка шириной примерно 6 — 7 см. По краям этой площадки, постепенно отводя руку, пересекают натягивающиеся рубцовые тяжи со стороны плеча и груди до тех пор, пока плечо окажется полностью отведенным, а кожная площадка сместится в область купола подмышечной ямки.

Передний и задний край кожного островка слегка надсекают в виде хвоста ласточки и в образовавшиеся треугольной формы раны вшивают треугольные лоскуты из рубцовой ткани, образовавшиеся после рассечения передней и задней Рубцовых складок (рис. 130). Созданная таким образом перемычка образует купол подмышечной ямки, а раны, возникшие выше и ниже ее (на плече и грудной стенке), закрывают свободными трансплантатами кожи. Этот метод дает хороший функциональный результат и предупреждает рецидив контрактуры. После приживления трансплантатов больные должны носить восьмиобразную давящую эластичную повязку (рис. 131).

В отдельных случаях, когда формирование подмышечной впадины методами лоскутной пластики и свободной пересадки кожи не дает успеха, можно использовать филатовский стебель [Гнилорыбов Т. Е., Гусаров В. Ф., 1965]. Сформированный стебель, не отсекая от кисти, распластывают на ране подмышечной впадины. У детей необходима имплантация обоих концов стебля у переднего и заднего края подмышечной впадины.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.


Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация