Рубцовые деформации туловища. Коррекция срединной и тотальной контрактур плеча

26 Мая в 7:23 548 0


Коррекция срединной и тотальной контрактур плеча. Срединная приводящая контрактура плеча существенно отличается от тотальной. В первом случае рубец занимает только центральную часть подмышечной ямки, переходит на внутреннюю поверхность плеча и боковую поверхность грудной стенки. На передней и задней поверхности плечевого сустава есть здоровая кожа, которая может быть использована для устранения деформации.

Тотальная контрактура — это облитерация подмышечной ямки, приращение плеча к туловищу — наиболее тяжелая форма деформации подмышечной области. Она является следствием глубокого ожога, локализующегося в зоне всего плечевого пояса, включая 3 стороны грудной стенки (переднюю, боковую и заднюю), плечо, в том числе его внутреннюю поверхность, нередко шею и другие смежные области. Стягивающие рубцы заковывают плечевой пояс как бы в панцирь.

Облитерация подмышечной впадины может быть полной, когда проксимальный сегмент плеча прирастает к туловищу. В других случаях к сохраненному куполу подмышечной впадины идут один или несколько ходов, покрытых эпидермисом. Эта форма не исключает наличия одного или нескольких тяжей, расположенных центрально или по краям ямки. Выраженность тяжей, как и степень контрактуры, различна. Все покровные ткани рубцовой зоны находятся в состоянии натяжения, степень которого до операции трудно оценить. Запас здоровой кожи практически отсутствует. Несуществен и резерв рубцов в зоне тяжей. После рассечения рубцов в подмышечной области и отведения плеча складки в зоне тяжей расходятся, ослабляя натяжение по ширине в области туловища и плеча, а весь рубцовый массив смещается в сторону туловища и плеча, освобождая подмышечную впадину.

При срединной контрактуре иссекают только патологически измененные рубцы, из листков складки выкраивают передний и задний языкообразные кожно-жировые лоскуты. Место формирования лоскутов определяют запасом неизмененной кожи, характером и локализацией рубцов, а также их распространенностью. Лоскуты заготавливают такой длины, чтобы ими, уложенными параллельно, можно было создать купол подмышечной ямки. Часть раны на плече и грудной стенке закрывают перемещением треугольных лоскутов из рубцовой ткани, а при необходимости прибегают к свободной кожной пластике. Если рубцы складки мягкие и есть запас тканей по ширине, то часть складки устраняют типичной Z-пластикой.



При срединной приводящей контрактуре плеча с заращением подмышечной впадины может остаться неповрежденной кожа в области широчайшей мышцы спины и дельтовидной мышцы, являющаяся хорошим пластическим материалом. Операция заключается в рассечении рубцов по краям подмышечной впадины и поперек в виде буквы Н. Из рубцов высвобождают купол впадины, а на уровне и позади его выкраивают трапециевидный кожно-жировой лоскут (ширина конца—6—7 см) и мобилизуют до тех пор, пока конец его при значительном натяжении сможет достичь переднего края раны в зоне дельтопекторальной борозды.

Конец лоскута рассекают продольно на 3 см и соединяют с краем раны по переднему краю подмышечной впадины, придавая линии шва форму хвоста ласточки. Таким образом, лоскут формирует купол подмышечной впадины, а рану по сторонам его — на внутренней поверхности плеча, грудной стенке и в области молочной железы — закрывают сплошным расщепленным трансплантатом кожи, который фиксируют с помощью растягивающих швов.

При тотальной контрактуре после рассечения стягивающих рубцов и отведения плеча образуется обширная рана, которую обычно можно закрыть Только свободной пересадкой кожи, поскольку при указанном виде деформации в зоне плечевого пояса расположены обширные рубцы с дефицитом здоровой кожи, что затрудняет применение лоскутной пластики. Свободную пересадку кожи многие авторы считают методом выбора [Гнилорыбов Т. Е., Кот А. И., 1968; Арьев Т. Е., 1971; Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1981; Hartwell S., 1979; Larson D. et al., 1979]. Как правило, используют толстые кожные трансплантаты. У детей в подмышечную область переносят полнослойную кожу [Гусарев В. М., 1976]. Расщепленная кожа нередко подвергается сморщиванию, под ней вырастают    рубцовые   тяжи    и    слабо    растет   жировая клетчатка.

8 результате лишь частично восстанавливается функция верхней конечности и форма подмышечной впадины, вследствие чего иногда возникает рецидив приводящей контрактуры плеча, что требует повторных операций.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация