Рубцовые деформации туловища. Коррекция срединной и тотальной контрактур плеча - методика операции

26 Мая в 7:26 470 0


Рассекают  стягивающие   рубцы   по складке между туловищем и плечом. Спереди разрез продолжают по дельтопекторальной борозде, по направлению к середине ключицы, а сзади — к гребню лопатки. По возможности плечо отводят. Мягкие ткани приросшего к грудной стенке плеча отделяют строго по рубцу тупо и остро.

Ориентиром служат белесоватые натягивающиеся рубцовые перемычки, рассечение Которых проходит почти бескровно, так как крупных сосудов в рубце нет. Появившееся кровотечение указывает на смещение разреза от рубца в сторону. В таких случаях необходимо отыскать ориентир, войти в слой и продолжить разъединение тканей до купола подмышечной ямки. Спереди рубцы рассекают в дельтопекторальной борозде, а сзади — по краю дельтовидной мышцы. Натяжение на грудной стенке, начиная от краев подмышечной ямки, и спине можно ослабить разрезом в виде буквы «X» (рис. 126).

Линия рассечения стягивающих рубцов в подмышечной области при свободной кожной пластике
Рис. 126. Линия рассечения стягивающих рубцов в подмышечной области при свободной кожной пластике   (тотальная контрактура).

Пластика  подмышечной ямки лоскутом с боковой поверхности грудной стенки
Рис. 128. Пластика  подмышечной ямки лоскутом с боковой поверхности грудной стенки
а — линия  разреза;  б — перемещенный лоскут.

Если рубцовый слой между плечом и грудной стенкой неотчетлив, то безопаснее вести разрез по грудной фасции, смещая подкожную жировую клетчатку к плечу. При этом сосудисто-нервный пучок будет защищен мягкими тканями и исключается возможность его травмирования или обнажения, что особенно нежелательно при свободной кожной пластике [Арьев Т. Е., 1971]. Обнаженный сосудисто-нервный пучок укрывают жиром, фасцией, мышцей, кожно-жировым лоскутом [Андрусон М. В., 1972].



Плечо отделяют от туловища до полного восстановления подмышечной впадины. Ориентиром, указывающим на адекватную мобилизацию, часто является высвобожденный из рубцов небольшой участок сохранившейся кожи, покрывающий купол подмышечной ямки. Осуществляют полную редрессацию, пересекают тяжи измененной фасции мышц по краям впадины. Отведение плеча на операционном столе до 90° считается достаточным, поскольку в течение 6—7 мес после операции обычно восстанавливается полный объем движений в суставе. Оставшийся неповрежденным островок кожи купола впадины не удаляют, его освобождают от рубцов и переднюю сторону фиксируют несколькими швами к переднему краю раны.

Образующуюся обширную рану закрывают двумя или тремя широкими расщепленными трансплантатами кожи толщиной 0.,4 мм, помещаемыми в поперечном направлении. Наиболее широким трансплантатом формируют купол подмышечной ямки, остальные кладут по сторонам от него, края трансплантатов накладывают друг на друга в виде черепицы. В таком положении их фиксируют к подлежащим тканям и между собой П-образными швами, концы нитей завязывают над марлевыми тампонами, смоченными антибактериальными препаратами.

Такой способ предупреждает смещение и образование складок, создает стабильное соприкосновение трансплантата с подлежащими тканями. Нанесение редких отверстий на трансплантаты бывает достаточно для дренирования и предупреждает образование гематом. Если донорских мест недостаточно, то используют сетчатые трансплантаты, расположенные по сторонам от сплошного, формирующего купол ямки. Швы, фиксирующие трансплантаты кожи к краям раны, не срезают. Всю подмышечную впадину методично и туго набивают влажными марлевыми тампонами, поверх кладут салфетки.

Плечо удерживают в положении отведения в течение 3 — 4 нед, после чего больной носит восьмиобразную повязку,  предупреждающую сморщивание трансплантата.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация