Рубцовые деформации туловища. Контрактура плеча

26 Мая в 7:12 1239 0


Передняя приводящая контрактура плеча нередко сочетается с деформацией шеи, лица, молочных желез, передней поверхности грудной стенки. Приведение плеча и деформацию молочной железы устраняют одномоментно, но после коррекции деформации шеи, поскольку одновременное рассечение рубцов и устранение стяжений дает возможность правильно распределить имеющийся запас тканей, наиболее эффективно использовать лоскуты и трансплантаты кожи для устранения деформаций.

Одним из общепризнанных способов коррекции краевой контрактуры плеча является Z-пластика. Однако при этом примерно 1/3 Рубцовых треугольных лоскутов частично омертвевает, а у 1 — 1/2 больных требуется повторная операция [Крылов К. М., 1970; Болховитинова, Л.А., Павлова М. Н., 1977]. В связи с этим Z-пластика может быть рекомендована в основном при эластичных и достаточно подвижных рубцах, вызывающих незначительную переднюю или заднюю краевую контрактуру плечевого сустава. Целесообразно заранее начертить предполагаемые линии разрезов метиленовым синим, имея в виду, что чем больше углы треугольных лоскутов, тем значительнее будет удлинение тканей.

Однако треугольные лоскуты из плотных рубцов, имеющие вершину с углом больше 60°, трудно ротировать; лоскуты с углами менее 60° малоэффективны, а их острые вершины склонны к некрозу. Несмотря на расчеты, произведенные накануне операции, план ее в ходе самого вмешательства может измениться. Поэтому нужно быть готовым к закрытию дефекта свободным расщепленным трансплантатом кожи и всегда иметь под рукой дерматом.

Разрез проводят по гребню рубцовой складки на всем ее протяжении, отделяя наружный листок от внутреннего. Затем листки рассекают под углом 60 — 90° на разных уровнях, начиная с середины стягивающего рубца. В первую очередь рассекают рубец и соответственно образовавшейся ране выкраивают лоскут из здоровой кожи.

Эффективность пластики определяют главным образом треугольные лоскуты, выкроенные из внутреннего листка. Лоскуты в середине стягивающего рубца нужны большего размера, причем разрез на внутреннем листке проводят выше или ниже купола подмышечной ямки, имея в виду максимальное включение в лоскут неповрежденной кожи. Вследствие неравнозначной эластичности здоровой и рубцово-измененной кожи при равных по длине боковых разрезах треугольный лоскут, выкроенный из внутреннего здорового листка, всегда будет больше наружного рубцового. При необходимости разрез по рубцово-измененному листку кожи можно удлинить.

Формирование треугольных лоскутов по всей длине стягивающего рубца
Рис. 119. Формирование треугольных лоскутов по всей длине стягивающего рубца.
а, б — до   и   после операции.

Четырехлоскутная пластика при устранении передней контрактуры плечевого сустава
Рис. 120. Четырехлоскутная пластика при устранении передней контрактуры плечевого сустава.
а - линии разреза; б - результат перемещения лоскутов

Треугольные лоскуты приподнимают вместе с подкожной жировой клетчаткой, чем обеспечивается их жизнеспособность. Если уголок приподнятого рубца посинел, эту часть лучше отсечь до появления капиллярного кровотечения. При плотных малоподвижных рубцах, даже незначительную приводящую контрактуру плеча далеко не всегда можно ликвидировать перемещением одной пары треугольных лоскутов. В таких случаях треугольные лоскуты формируют по всей длине стягивающего рубца (рис. 119). Следует подчеркнуть, что при краевой контрактуре плеча Z-пластику в чистом виде применять не следует, она может быть лишь дополнением к более совершенному, способу, основанному на использовании трапециевидных лоскутов.



В этих условиях перемещением встречных треугольных лоскутов ликвидируют складку или избыток тканей по ширине на грудной стенке или плече При тонких подвижных рубцах можно применять четырехлоскутную пластику, для чего перпендикулярными разрезами формируют по одному прямоугольному лоскуту из внутреннего и наружного лоскутов. Затем прямоугольные лоскуты разделяют пополам. В результате получается 4 лоскута с углами в 45° (рис. 120). Не следует создавать натяжение в Рубцовых лоскутах, а лучше дополнить операцию свободной пластикой.

Разновидностью Z-пластики является метод S. Dupertuis, R. Musgrave (1956), заключающийся в расщеплении только той части рубцовой складки, которая располагается на туловище. Из нее выкраивают 2 треугольных лоскута. После отведения плеча и перемещения этих лоскутов оставшуюся рану закрывают расщепленным аутотрансплантатом.

Ограниченные возможности Z-пластики стали причиной поиска более совершенных способов, основанных на утилизации кожи смежных областей. Предложен целый ряд лоскутов из подмышечной области, плеча, передней поверхности грудной стенки и спины.

Коррекция передней краевой приводящей контрактуры плечевого сустава тремя трапециевидными лоскутами
Рис. 121. Коррекция передней краевой приводящей контрактуры плечевого сустава тремя трапециевидными лоскутами.
а - до   операции;   б - после операции; в - результат лечения.

При передних и задних краевых контрактурах плечевого сустава кожа подмышечной впадины не страдает и, согласно нашим наблюдениям, является наиболее подходящим донорским местом для формирования лоскута. Авторами разработан способ пластики кожно-жировым трапециевидным лоскутом, выкроенным из здоровых тканей подмышечной впадины и рубца. Кожа в этой области весьма подвижна, эластична, хорошо кровоснабжается, растягивается и может смещаться далеко вперед, а также на заднюю поверхность плечевого сустава. Трапециевидная форма лоскута выбрана потому, что при рассечении стягивающего рубца образуется куполообразная рана, соответствующая очертаниям лоскута.

Мобилизованная и перемещенная кожа подмышечной впадины адаптируется к новым условиям настолько совершенно, что становится неотличимой от кожи передней поверхности грудной стенки или спины. На этом лоскуте прекращаются рост волос и избыточное потоотделение. После операции лоскут растет, т. е. увеличивается в размере, исчезает его натяжение и восстанавливаются нормальные очертания подмышечной ямки (рис. 121).

После выкраивания и перемещения трапециевидного лоскута, включающего в себя кожу подмышечной ямки, а иногда и кожу прилегающей внутренней поверхности плеча и грудной стенки, донорские раны закрывают лоскутами рубцового листка складки в виде двух небольших лоскутов.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация