Рубцовые деформации туловища. Деформации и контрактуры локтевого сустава

26 Мая в 7:36 1343 0


Послеожоговые изменения в области локтевого сустава составляют от 7 до 28% от числа всех послеожоговых деформаций [Парин Б. В., 1946; Крылов К. М., 1970; Повстяной Н. Е., 1973, и др.]. Эти деформации нередко сочетаются с поражениями плечевого и лучезапястного суставов.

Кожно-рубцовые контрактуры локтевого сустава, как правило, бывают сгибательными, а изменения связок и внутрисуставных тканей вызывают ограничение сгибания и разгибания в суставе. Рубцовые деформации чаше возникают при спонтанной эпителизации ожоговых ран, а также после поздней свободной пересадки кожи на гранулирующие раны (спустя 1—3 мес после ожога).

Послеожоговые рубцы чаще всего располагаются на наружной поверхности, реже они поражают переднюю, а также внутреннюю поверхность локтевого сустава или охватывают его циркулярно. Крайне редко рубцы располагаются только на задней поверхности сустава, поэтому послеожоговые разгибательные контрактуры локтевого сустава практически не наблюдаются.

Циркулярный  келоидный  рубец,  ограничивающий движения локтевого сустава
Рис. 132. Циркулярный  келоидный  рубец,  ограничивающий движения локтевого сустава.

Функция всей верхней конечности в значительной степени зависит от объема движений в локтевом суставе; плечевой и лучезапястный суставы не могут в достаточной степени компенсировать его неполноценность, поэтому часто возникает необходимость коррекции контрактуры именно локтевого сустава.

В зависимости от характера деформирующих послеожоговых рубцов, степени их зрелости и локализации нарушаются функции локтевого сустава, лечение которых требует соответствующих хирургических методов.

При ожогах разной степени нередко возникают гипертрофические и келоидные рубцы, которые по мере их роста могут ограничивать или полностью блокировать движения в локтевом суставе (рис. 132).

Если образовавшаяся после глубокого ожога рубцовая контрактура может потребовать безотлагательного хирургического вмешательства, то рубцы, склонные к гипертрофическому' или келоидному росту, подлежат длительному консервативному лечению. Лишь после того, как они станут более мягкими, тонкими и смещаемыми, можно ставить вопрос об их оперативном лечении. К этому моменту натяжение в зоне рубца ослабевает или полностью исчезает, что меняет хирургическую тактику, уменьшая объем операции, или вообще позволяет от нее отказаться. При свежих послеожоговых контрактурах восстановить адекватное разгибание в суставе можно обширным иссечением рубцов и пересадкой кожи, в то время как после успешного консервативного лечения нередко достаточен более щадящий и рациональный метод пластики перемещением местных тканей.
Свежие рубцы после глубоких ожогов плотные, малоподвижные и кровоточивые, что затрудняет выполнение операции.

Со временем и под влиянием консервативного лечения они становятся более мягкими и податливыми, однако поверхность их растягивается и увеличивается не настолько, чтобы отпала необходимость в оперативном методелечения. Рубцы, расположенные в области локтевого сустава, так же как и рубцы в других активных зонах, подвергаются травматизации, склонны к избыточному росту и изъязвлению. Поэтому нередко первоначально гладкие рубцы, не ограничивающие движений, по мере увеличения физической нагрузки превращаются в более плотные, гиперемированные, нарушающие функцию сустава.

Таким образом, легкие и умеренно выраженные контрактуры локтевого сустава целесообразно оперировать после созревания рубцов, и только при резком ограничении движений можно ставить вопрос об операции в ранние сроки, непосредственно после заживления ожоговых ран. Выбор метода операции зависит от степени выраженности контрактуры, локализации, характера и распространенности стягивающих рубцов.



Авторы выделяют 3 вида сгибательных контрактур локтевого сустава:
1) краевые локтевые и лучевые сгибательные контрактуры, вызванные стягивающими рубцами, расположенными по наружной, внутренней или обеим сторонам сустава;
2) срединную контрактуру локтевого сустава, когда стягивающие рубцы располагаются в локтевой ямке, а также переходят на плечо и предплечье;
3) тотальную контрактуру, когда рубцы циркулярно охватывают локтевой сустав.

Большинство хирургов высказывают мнение, что контрактуры, обусловленные тяжами и перепонками, следует корригировать перемещением местных тканей в виде Z-пластики [Ахундов А. А., 1961; Дольницкий О. В., 1971; Повстяной Н. Е., 1973; Colson P., Janvier Н., 1979, и др.]. К. М. Крылов (1970) применил Z-пластику у 23 больных с контрактурой I —II степени. У 7 из них не удалось устранить полностью контрактуру, в 4 случаях наступил некроз Рубцовых треугольных лоскутов, у 10 потребовалась повторная операция.

При выраженной контрактуре методом выбора считают иссечение рубцов и свободную пластику толстыми трансплантатами кожи [Андрусон М. В., 1972; Ахундов А. А. и др., 1980].

Имеются доказательства эффективности комбинированного метода, когда область локтевого сгиба после иссечения рубцов покрывают лоскутами на ножке, выкроенными по сторонам от раны, остальную раневую  поверхность закрывают расщепленной  кожей   [Атясов  Н. И и др., 1968; Дмитриев Г. И., 1978, 1980].

Наружная краевая сгибательная контрактура локтевого сустава
Рис. 133. Наружная краевая сгибательная контрактура локтевого сустава.

Авторы считают, что, выбирая метод операции, нужно учитывать в первую очередь не степень контрактуры, а локализацию и распространенность рубцов и соответственно наличие неповрежденной кожи в локтевой ямке и на смежных областях плеча и предплечья. При современных методах лечения ожогов контрактуры III степени (разгибание до угла 120°) встречаются редко. Чаще формируются более легкие деформации, но с многообразием анатомических вариантов. По нашим данным, при восстановительных операциях у взрослых в первую очередь целесообразно использовать резервы неповрежденной кожи смежных областей, у детей же предпочтительнее свободная кожная пластика.

При краевой контрактуре стягивающий рубец расположен на наружной или внутренней стороне локтевого сустава. В переходной зоне, по переднему краю рубца, где стяжение его наиболее резко, формируется тяж. В зависимости от его выраженности образуется складка, состоящая из двух листков — наружного, представляющего собой рубец, и внутреннего (по отношению к локтевой ямке), здоровая кожа которого переходит на область локтевой ямки, переднюю поверхность плеча и предплечья (рис. 133). Этот вид контрактуры можно устранить одномоментно одним из методов лоскутной пластики или сочетанием их со свободной пересадкой кожи в зависимости от протяженности рубцов и резервов неповрежденной кожи.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация