Рубцовые деформации туловища. Деформации и контрактуры локтевого сустава - Z-пластика

26 Мая в 7:42 1247 0


Z-пластику в этих случаях осуществляют за счет перемещения треугольных лоскутов, выкроенных из листков складки, состоящей с одной стороны из рубца, а с другой — из здоровой кожи. Метод применим при очень слабовыраженной контрактуре и мягких, хорошо смещаемых рубцах, а также при тяжах, выступающих только при полном разгибании локтевого сустава. Во всех случаях разрез проводят по гребню натянутой складки, разделяя ее на внутренний и наружный листки, заранее иссекая язву с патологическим рубцом.

Полного ослабления натяжения легче достичь при перемещении треугольных лоскутов по всей линии тяжа (рис. 134). Коррекцию осуществляют преимущественно за счет лоскутов из здоровой кожи, которым нужно придать форму, способствующую максимальному ослаблению рубца. Более строгие требования предъявляют к треугольным лоскутам, выкроенным из рубцов: длина их сторон не превышает 5 — 6 см, а углы не должны быть меньше 60 — 45°. Включение в лоскут всего слоя подкожной жировой клетчатки способствует его лучшему приживлению. При больших перепонках можно использовать двупарные фигуры треугольных лоскутов.

Множественная Z-пластика при устранении сгибательной контрактуры локтевого сустава
Рис. 134. Множественная Z-пластика при устранении сгибательной контрактуры локтевого сустава.
а — линия разреза; б — после перемещения треугольных лоскутов

Устранение краевой контрактуры локтевого сустава с помощью пластики тремя и двумя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами
Рис. 135. Устранение краевой контрактуры локтевого сустава с помощью пластики тремя и двумя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами
 а — линии разреза до операции: 6 — вид после пластики; в — до операции; г — два лоскута мобилизованы;  д - после операции.

Свободная пластика при выраженной лучелоктевой краевой контрактуре с неповрежденной кожей
Рис. 138.  Свободная пластика при выраженной лучелоктевой краевой контрактуре с неповрежденной кожей  в центре ямки   (а)   с  рассечением  рубцов и закрытием раны расщепленной кожей   (б, в).

Если рубец представляет собой обширный плоскостной массив, ликвидировать контрактуру иногда удается в основном за счет подвижной здоровой кожи локтевой ямки. Рубцовый массив не мобилизуют, а только рассекают в 2 — 3 местах.

Однако с помощью Z-пластики нельзя полностью устранить контрактуру, поскольку площади треугольных лоскутов из здоровой кожи бывает недостаточно для возмещения дефицита покровных тканей. После рассечения рубца и устранения контрактуры края раны расходятся больше, чем это можно было ожидать до операции. Неадекватная коррекция обусловлена также техническими особенностями этого метода, не позволяющими максимально использовать резервы неповрежденной кожи.

Поэтому авторы от Z-пластики в чистом виде отказались и полагают, что краевую сгибательную контрактуру локтевого сустава целесообразно корригировать с помощью трех или двух трапециевидных кожно-жировых лоскутов. После того как рубцовый тяж разделен на 2 листка, рубец перпендикулярным разрезом рассекают по центру локтевого сгиба, одновременно разгибая сустав. Из внутреннего (по отношению к локтевой ямке) здорового листка выкраивают трапециевидный кожно-жировой лоскут, включающий всю область локтевой ямки. При этом стараются сохранить основные стволы подкожных вен. Приподнимая лоскут по фасции, свободный край его удерживают с помощью 2 — 3 держалок. Мобилизацию осуществляют до тех пор, пока свободный край лоскута не достигнет конца разреза на рубце. Угол раны рубца расширяют нанесением разреза в виде хвоста ласточки или иссекают часть рубца.



Натянутый раздвоенный на конце трапециевидный лоскут фиксируют швами. Раны по сторонам лоскута закрывают двумя небольшими трапециевидными лоскутами, выкроенными из рубцового листка складки (рис. 135). Пластика краевой контрактуры тремя трапециевидными лоскутами дает хороший, по нашему мнению, оптимальный результат. Если при краевой контрактуре выражен дефицит поверхности рубцового (наружного) листка, то используют только один трапециевидный лоскут из здоровой кожи для создания нормального покрова в зоне локтевого сгиба. Раны по сторонам лоскута закрывают расщепленной кожей.

Грубые рубцы, расположенные выше и ниже трапециевидного лоскута, можно иссечь, а раны закрыть расщепленной «ожей. Если рубцы мягкие, то стяжение в дополнение к трапециевидным лоскутам устраняют множественной Z-пластикой или перемещением неправильной формы кожно-жировых лоскутов на плече и предплечье в зависимости от запаса покровных тканей. Даже значительное натяжение кожно-жировых лоскутов неопасно, поскольку в течение 1—2 мес после операции оно полностью исчезает вследствие роста кожи.

Выкраивать кожно-жировые лоскуты на предплечье для пластики области локтевого сустава не следует в связи с образованием грубого эстетического дефекта на открытой части тела.

Краевая  лучелоктевая  контрактура   возникает  при расположении послеожоговых рубцов по обе стороны локтевой ямки. Рубцы могут иметь самую разнообразную форму и протяженност в зависимости от чего определяется лечебная тактика.

Если контрактура обусловлена свежими гипертрофическими и келоидными рубцами, расположенными по обе стороны локтевой ямки и вызывающими умеренное ограничение разгибания, показано предварительное, в течение года, консервативное лечение. После того как рубцы созреют, станут тонкими и мягкими, окончательно решится вопрос о подходящем способе оперативного лечения. Грубые келоидные рубцы, резко ограничивающие движение, подлежат иссечению. Замещение рубца трансплантатом кожи восстанавливает функцию сустава. В отдаленные сроки наступает обратное развитие неудаленных участков келоидного рубца.

Использовать неповрежденную кожу в области локтевой ямки в виде Z-пластики или трапециевидного лоскута можно лишь при коррекции одного края локтевой ямки. В этих случаях грубые рубцы, расположенные по обе стороны локтевой  ямки, иссекают и рассекают разрезами в виде развилки, огибающими надмыщелки плечевой кости. Контрактуру другой стороны устраняют либо свободной кожной пластикой, либо итальянской пластикой (лоскутом брюшной стенки, частично свернутым в трубку). Раны закрывают расщепленной кожей толщиной 0,4 мм с небольшим числом перфорационных отверстий (рис. 138). Разогнутый локоть фиксируют лонгетой.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация