Рубцовые деформации туловища. Деформации и контрактуры локтевого сустава - срединная контрактура

26 Мая в 8:01 1458 0


Срединная контрактура характеризуется продольным расположением рубца по центру локтевой ямки. В области краев ямки и по сторонам сустава кожа не повреждена. Рубец может занимать переднюю поверхность плеча и предплечья или исчезать недалеко от сустава. Вследствие натяжения рубца формируется складка, в той или иной степени выступающая над сгибом. Из-за надрывов гребень складки медленно утолщается, трескается и на нем появляются язвы.

В зоне локтевой ямки иногда вырастают келоидные рубцы, которые причиняют боль при сгибании и плохо поддаются консервативному лечению. Эти келоиды подлежат иссечению с последующей свободной кожной пластикой. Освобождают от келоидных рубцов только область сгиба или более широкую зону. После операции остальные келоиды часто подвергаются обратному развитию.

При наличии убцовых тяжей и складки по центру доктевой ямки метод операции определяет характер рубцов и их распространенность. Во всех случаях гребень складки иссекают. Наличие значительного запаса кожи в складках создает условия для пластики двумя встречными лоскутами, как при срединной контрактуре плеча (см. рис. 125). Если запас тканей по ширине небольшой, а рубцы мягкие, то из складок выкраивают 2 лоскута в косом направлении (один в сторону плеча, другой в сторону предплечья) и соединяют по линии сгиба, создавая дубликатуру. Остальные раны закрывают местными тканями и свободной кожной пластикой.

При дефиците тканей  и  широком  грубом  массиве рубцов рану, образовавшуюся после иссечения и поперечного рассечения стягивающих рубцов, закрывают расщепленными трансплантатами кожи, которая в области локтевого сустава не сморщивается и не вызывает рецидива контрактуры.
Тотальная сгибательная контрактура локтевого сустава — наиболее тяжелый вид деформации. Стягивающие рубцы занимают переднюю и боковые поверхности сустава, плеча, предплечья или охватывают конечность циркулярно. На фоне сплошных рубцов иногда выступают тяжи по центру или по сторонам деформированной локтевой ямки. При циркулярном расположении рубцов могут быть поражены глубокие структуры сустава — связки, капсула, концы костей. Нередко возникают укорочение сухожилий, атрофия и контрактура мышц.

Изредка образуются параартикулярные оссификаты. Все это необходимо установить до операции тщательным клиническим и рентгенологическим обследованием больного.

Рубцовое стяжение, охватывающее верхнюю конечность почти циркулярно, выражено как по длине, так и по ширине. Поэтому любой вид пластики местными тканями в изолированном виде неприменим. Оптимальным и почти единственным способом коррекции является свободная кожная пластика или сочетание ее с лоскутами, формирующими локтевой сгиб.

Рубцы рассекают по локтевому сгибу, не проникая до сухожилий и мышц. Краям разреза придают V-образную форму, с углом около 35 — 45°, огибая надмыщелки плеча. Разрезы по мере разгибания сустава приходится продлевать до полного рассечения всех натягивающихся рубцов.

Рубцовых массивы при этом смещаются в сторону плеча и предплечья, оголяя активную зону сустава. Сомнительные в отношении жизнеспособности рубцы иссекают. Рану закрывают двумя или тремя широкими толстыми (0,4 мм) сплошными (несетчатыми) трансплантатами кожи. Первым наиболее широким трансплантатом формируют локтевой сгиб, остальные трансплантаты, положенные по сторонам внахлест, фиксируют между собой и к подлежащим тканям П-образными швами, нити которых завязывают над марлевыми тампонами, смоченными антибактериальными препаратами (рис. 140).

Свободная кожная пластика при тотальной сгибательной контрактуре локтевою сустава
Рис. 140. Свободная кожная пластика при тотальной сгибательной контрактуре локтевою сустава
а — до операции: б — схема операции; в - отдаленный результат.

При удалении рубца важно не повредить подкожную жировую клетчатку, что избавляет от кровотечения, создает ровный рельеф раневой поверхности и обеспечивает хорошее приживление трансплантатов. Образовавшуюся большую рану закрывают трансплантатами расщепленной кожи.

Устраняя рубцовую контрактуру локтевого сустава, важно учитывать, что расщепленные кожные трансплантаты в этой области не сморщиваются, поскольку естественное положение сустава — разогнутое, а на пересаженную кожу легко создать компрессию. Поэтому создавать перемычку или «мостик» в зоне локтевого сгиба между трансплантатами, особенно из Рубцовых лоскутов, нецелесообразно.

Компрессию трансплантата осуществляют простым бинтованием. Локоть в разогнутом состоянии фиксируют шиной. Движения в локтевом суставе начинают спустя 2 — 3 нед после операции. Форсировать сгибательные  движения  не  следует,   их   нужно   проводить   с учетом приживления трансплантата. Важным фактором в окончательном восстановлении функции сустава является привычный для больного физический труд, который можно рекомендовать лишь после того, как окрепнут трансплантаты.



При рецидиве контрактуры, которая может возникнуть при лизисе трансплантата, корригирующая операция заключается в рассечении или иссечении рубцов и остатков ранее пересаженной кожи, полном устранении стяжения в области надмыщелков плеча и повторной пересадке расщепленной кожи.

Пластика дефекта локтевого сустава после ликвидации его контрактуры с помощью лоскута на питающей ножке, выкроенного на боковой   поверхности туловища
Рис. 142. Пластика дефекта локтевого сустава после ликвидации его контрактуры с помощью лоскута на питающей ножке, выкроенного на боковой   поверхности туловища.

Если свободная пересадка кожи оказалась безуспешной или выражен дефицит мягких тканей, то тотальная сгибательная контрактура у взрослых может быть корригирована методом итальянской пластики. Для этого на боковой стороне туловища заготавливают широкий и длинный кожно-жировой лоскут. Проксимальную часть его сворачивают в трубку, а остальной закрывают рану локтевого сустава, образовавшуюся  после поперечного  рассечения  рубца.   Спустя   3 нед питающую ножку отсекают, свернутой частью лоскута устраняют контракту- ру на одной из боковых сторон локтевого сустава. Донорскую рану закрывают наложением первичных швов (рис. 142).

При повторной неудаче свободной кожной пластики и рецидиве сгибательной контрактуры, а также отсутствии резервов кожи, пригодной для итальянской пластики, показано выполнение коррекции с помощью филатовского стебля [Гнилорыбов Т. Е., Гусарев В. Ф., 1965; Гусарев В. Ф., 1973].

Если  кожно-рубцовые контрактуры можно ликвидировать кожно-пластическими операциями, выбирая метод в соответствии с локализацией и распространенностью   рубцов,   а также резервами неповрежденной  кожи, то при тяжелых контрактурах с вовлечением в рубцовый процесс глубоко лежащих  тканей   (сухожилий двуглавой и плечевой мышц,  боковых связок и капсулы сустава) адекватное рассечение рубцов не  обеспечивает полного разгибания локтевого сустава. В таких случаях не следует прибегать к одномоментной насильственной редрессации на операционном столе, поскольку это может вызвать повреждение сосудов и нервов, кровоизлияния и стать стимулом к росту новых рубцов. Раньше при мышечных контрактурах часто удлиняли сухожилия двуглавой мышцы плеча [Гуляев В. Н.,  1968; Крылов К. М.,   1970; Редькин Г. А., 1973; Повстяной Н. Е., 1973]. D. Larson с соавт. (1979) рекомендуют после рассечения рубцов применять дозированное скелетное вытяжение   и при достижении полного разгибания рану закрывать расщепленной кожей.

По нашему мнению, целесообразно первичное одноэтапное закрытие всей раны. Если расщепленная кожа положена на рану после освобождения из рубцов всей локтевой ямки и боковых поверхностей сустава и без натяжения, то некоторое увеличение площади послеоперационной раны вследствие полного разгибания локтевого сустава не оказывает влияния на приживление кожного трансплантата и не снижает ни функционального, ни эстетического эффекта. Небольшое недоразгибание сустава в пределах 10 — 30° можно устранить без скелетного вытяжения с помощью физиотерапевтических мер.

Если недоразгибание превышает указанный предел,  то целесообразно использовать дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна. Спицы проводят через плечевую и локтевую кости. Вначале создается дистракция, затем дозированная редрессация. В течение 5—7 дней предплечье становится по оси плеча. Аппарат накладывают после завершения свободной кожной пластики, но спицы можно провести и до рассечения рубцов. Аппарат создает покой конечности, способствует хорошему приживлению расщепленной кожи, легко переносится больным, обеспечивает хороший доступ к ране и уход за ней.

Наблюдаются случаи послеожоговых контрактур, когда ограничение движений в локтевом суставе обусловлено Рубцовым перерождением и сморщиванием боковых связок локтевого сустава. У тяжелых больных, длительно лежащих в постели, надмыщелки плеча подвергаются давлению и ишемии. Возникает некротический процесс, вследствие чего мягкие ткани, в том числе и связки, замещаются рубцом, плотно связанным с костью. Плотная фиксация рубца к надмыщелку — характерный клинический признак поражения боковых связок. При большей распространенности воспалительного процесса сморщиваются не только связки, но и капсула сустава. Плотные рубцы окружают и локтевой нерв.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация