Рубцовые деформации туловища. Деформации и контрактуры коленного сустава - срединная контрактура

26 Мая в 8:23 678 0


При срединной сгибательной контрактуре коленного сустава стягивающий  рубец  располагается  продольно  в  зоне   подколенной ямки, причем наиболее суженная часть рубца лежит по центру впадины, простираясь и расширяясь на заднюю поверхность голени и бедра. Ограниченные келоидные разрастания в подколенной ямке требуют к себе иного подхода по сравнению с такими же рубцами, расположенными на неактивных областях тела. Вследствие постоянной травматизации эти рубцы не поддаются консервативному лечению, остаются плотными, толстыми, болезненными и могут изъязвляться. В связи с этим не стоит тратить много времени на предоперационное лечение.

Такие рубцы необходимо иссечь, придав ране в подколенной ямке ромбовидную форму, и закрыть ее расщепленным трансплантатом кожи. При избыточном росте рубца по краям трансплантата показаны курс лечения пирогеналом и ношение давящей эластичной повязки, что купирует избыточный рост соединительной ткани.

Срединно расположенный рубец - вследствие травматизации становится толстым, гиперемированным, изъязвленным. Ограничение разгибания обычно незначительное. Тем не менее боль, частое обострение воспаления и наличие гнойной раны являются показанием к оперативному лечению.

В данном варианте может быть с успехом выполнен ряд корригирующих операций с использованием свободной или лоскутной пластики. Патологически измененный рубец должен быть иссечен полностью в подколенной ямке и за ее пределами. Остаточное стяжение устраняют дополнительными поперечными разрезами. Пластика может быть выполнена свободной пересадкой кожи двумя подколенными П-образными лоскутами (рис. 153); подколенно-бедренным или подколенно-икроножным лоскутом. Комбинированная пластика с перемещением двух прямоугольных лоскутов представлена на рис. 154.

Коррекция срединной контрактуры коленного сустава двумя  П-образными лоскутами и свободной пластикой
Рис.  153. Коррекция срединной контрактуры коленного сустава двумя  П-образными лоскутами и свободной пластикой.

Комбинированная пластика перемещением двух  прямоугольных лоскутов
Рис. 154. Комбинированная пластика перемещением двух  прямоугольных лоскутов
а, б — линии   разреза до и после операции.

Выкраивание (а) и перемещение (6) лоскутов кожи для накрытия обнаженного нерва в  подколенной области


Рис. 155. Выкраивание (а) и перемещение (6) лоскутов кожи для накрытия обнаженного нерва в  подколенной области. Вид после операции (в).

Радикальное иссечение патологических рубцов, расположенных в подколенной ямке, может представлять значительные трудности и существенно отличаться от такой же процедуры, выполняемой на бедре или голени, где патологический рубец удаляют, не вступая в контакт с крупными сосудами и нервами. В подколенной же области рубцы, развивающиеся вследствие глубоких ожогов, имеют под собой тонкий слой жировой клетчатки, непосредственно окружающей крупные сосуды и нервы. Чтобы избежать их повреждения и обнажения, можно использовать следующий оперативный прием. Метиленовым синим намечают границы иссечения патологических рубцов и рассекают ткани, начиная с верхнего полюса рубца. Рубец иссекают по фасции бедра до начала подколенной ямки, где фасция истончается, и ориентироваться по ней становится трудно.

Иссечение рубца в дальнейшем идет по внутренней его поверхности так, чтобы по возможности оставить нетронутым жировой слой подколенной ямки, поскольку он здесь истончен и непосредственно связан с сосудисто-нервным пучком.

Если же сосуды и нервы окажутся обнаженными, то из здоровых рубцов вдоль краев раны выкраивают 2 языкообразных лоскута шириной 3 см, включая в них подкожную жировую клетчатку, поворачивают на 90° и укладывают на рану в поперечном направлении параллельно друг другу в состоянии умеренного натяжения. Края лоскутов сшивают между собой. Нерв оказывается погруженным в мягкие ткани за счет перемещения лоскутов и сближающихся при этом кожных краев самой раны. В результате обширная рана в подколенной области разделяется перешейком на 2 этажа. Раны, оставшиеся сверху и снизу по отношению   к  созданному  кожному  мостику,   закрывают широкими сплошными свободными трансплантатами растепленной кожи (рис. 155).

Если тяж образовался на фоне обширного трансплантата кожи, окруженного рубцами, то хирургическая тактика зависит от состояния рубца. Патологический рубец иссекают, дополнительными разрезами устраняют натяжение тканей в области краев ямки. Рану закрывают либо свободной, либо комбинированной кожной пластикой [Дмитриев Г. И., 1978, 1980]. По краям раны из рубцов и трансплантатов выкраивают небольшие лоскуты с жировой клетчаткой, укладывают их по линии сгиба коленного сустава и сшивают между собой. Раны по сторонам от образовавшейся перемычки закрывают дерматомными трансплантатами кожи.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация