Рубцовые деформации туловища. Деформации и контрактуры коленного сустава - при глубоком рубцовом поражении

26 Мая в 15:33 1658 0


При глубоком рубцовом поражении измененную фасцию, препятствующую разгибанию, необходимо рассечь, соблюдая особую осторожность в области головки малоберцовой кости, где в рубцах лежит малоберцовый нерв. Последний лучше вначале мобилизовать, сместить в сторону, а после этого рассечь измененную фасцию. Далее из рубцов следует выделить сухожилия мышц, формирующие наружный и внутренний край подколенной ямки. Независимо от степени натяжения не следует рассекать или удлинять мышцы, сухожилия, хотя такая процедура рекомендуется некоторыми авторами [Гнилорыбов Т. Е., Кот А. И., 1968; Миразимов Б. М., 1973; Гуляев В. Н., 1979]. Сухожильно-мышечный компонент контрактуры может быть устранен с помощью дистракционных аппаратов [Юденич В. В. и др., 1971].

Рассекая рубцы в подколенной ямке, важно не обнажить сосудисто-нервный пучок и не пытаться растянуть его в один прием. Если пучок оказался в ране, то его прикрывают жировой клетчаткой, мышцей или даже лоскутом, выкроенным из рубцово-измененной кожи, с таким расчетом, чтобы крупные сосуды и нервы не прилегали непосредственно к пересаженной расщепленной коже [Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1981]. Обнаженный и натянутый малоберцовый нерв не препятствует свободной пересадке кожи и не нуждается в укрытии мягкими тканями [Повстяной Н. Е., 1973].

Рана в подколенной области после рассечения стягивающих рубцов имеет неровный рельеф, что не влияет на исход кожной пластики, поэтому нет необходимости выравнивать углубления перемещением жировой ткани. Наоборот, такой прием может вызвать осложнения в связи с появлением очагов некроза жировой клетчатки, неблагоприятно влияющих на приживление дерма-томного трансплантата. Всю раневую поверхность закрывают расщепленной кожей, двумя или тремя поперечно расположенными пластами, которые фиксируют между собой и к подлежащим тканям П-образными швами, завязывая узлы над марлевыми тампонами. Приживление трансплантата обусловлено в первую очередь плотностью его соприкосновения с подлежащими тканями. Для этого все углубления тщательно тампонируют отдельными марлевыми шариками. Трансплантаты перфорируют скальпелем, что при тщательном гемостазе достаточно для профилактики гематом.

При повторной неудаче свободной кожной пластики показана коррекция контрактуры с помощью филатовского стебля. Этот метод устранения сгибательной рубцовой контрактуры коленного сустава восстанавливает нормальный кожно-жировой слой и поэтому дает хороший результат и раньше применялся довольно часто [Гнилорыбов Т. Е., 1955; Ьутикова Н. И., 1962; Овсянкин Н. А., 1964; Высоцкая В. И., 1966, и др.]. Однако трудности, встречаемые при переносе стебля на нижнюю конечность, в частности длительное пребывание больного в постели в вынужденном положении, с одной стороны, а также вполне удовлетворительные результаты, получаемые при одномоментной пластике расщепленной кожей, с другой — приводят к тому, что все меньшее число хирургов пользуется филатовским стеблем при устранении сгибательной рубцовой контрактуры коленного сустава. Создается впечатление, что свободная кожная пластика при этом вмешательстве вытеснила стебельчатую [Сухомлинов А. Я., 1970; Гусарев В. Ф., 1973].

При сохранении хотя бы небольшого объема движений в коленном суставе в первую очередь показано устранение кожно-рубцовой контрактуры, восстановление нормального кожного покрова с последующей разработкой движений с помощью дистракционных аппаратов. При предполагаемом внутрисуставном вмешательстве пластику целесообразно выполнять круглым стеблем. Если имеется костный анкилоз вследствие гнойного гонита, установленный рентгенологически, с порочным стоянием голени, то опорную функцию нижней конечности восстанавливают с помощью артродеза.

Особо сложно лечить тотальные резко выраженные послеожоговые сгибательные контрактуры коленного сустава, когда в процесс вовлекаются фасции, мышцы, сухожилия, суставные связки и капсула коленного сустава. В таких случаях частичное рассечение мышц, сухожилий и насильственная редрессация не только оказываются часто безуспешными,  но и могут вызвать  серьезные  осложнения  вследствие перерастяжения сосудов и нервов. Т. Я. Арьев (1971) пишет, что не обязательно  устранять  контрактуру полностью,   если  это  сопряжено с обнажением сосудов и нервов. Считается, что достаточно разгибание до  150—160°.  С помощью ЛФК добиваются полного восстановления функции коленного сустава.

Однако если во время операции под наркозом с мышечной релаксацией удается существенно разогнуть коленный сустав,   то   удержать   его   в   положении   достигнутой   коррекции с помощью гипсовых лонгет трудно, и постепенно формируется рецидив контрактуры. Положение еще более усложняется при частичном лизисе трансплантата или омертвении краев перемещенных местных тканей. Б. М. Миразимов   (1970), Е. Evans с соавт. (1968),   D. Larson с соавт. (1979) в таких случаях рекомендуют этапные редрессации с фиксацией сустава гипсовыми лонгетами или скелетное вытяжение.



Устранение плохо поддающихся обычной редрессации послеожоговых контрактур коленного сустава значительно облегчается при использовании дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна или других конструкций [Иванова Н. П., 1972; Повстяной Н. Е. и др., 1978; Юденич В. В. и др., 1981]. В отличие от дистракционного способа лечения посттравматических и другой этиологии сгибательных контрактур, где редрессация выполняется закрыто, т. е. без рассечения тканей в области сустава, при послеожоговых контрактурах требуется широкое рассечение или иссечение стягивающих рубцов. Вследствие этого образуется раневая поверхность обширных размеров, закрыть которую можно только большими дерматомными трансплантатами. Лишь в редких случаях при хорошем кожном покрове вторичные послеожоговые контрактуры можно устранить закрытой аппаратной редрессацией [Гуляев В. Н., 1979].

Методика операции. Под общим обезболиванием накладывают дистракционный аппарат. Спицы проводят через надмыщелки и середину бедренной кости и несколько ниже бугристости большеберцовой кости. Создается дистракция, а затем разгибание коленного сустава с целью натяжения рубцово-измененных тканей в подколенной области. Стягивающие рубцы рассекают в поперечном направлении, по возможности сохраняя покров в центре подколенной ямки для предупреждения обнажения сосудисто-нервного пучка. Рассечение рубцов сочетается с редрессацией сустава руками и с помощью аппарата.

В других случаях можно сначала рассечь рубцы, частично редрессировать сустав ручным способом, а затем наложить дистракционный аппарат. При этом не следует во что бы то ни стало добиваться одномоментного полного разгибания сустава. Лучше это выполнить без риска повреждения сосудисто-нервного пучка постепенной редрессацией с помощью аппарата в послеоперационном периоде. Насильственное разгибание коленного сустава на операционном столе может вызвать повреждение окружающих суставов тканей и перерастяжение сосудов и нервов. Поэтому надо следить за состоянием тканей в ране, пульсом на стопе и окраской кожи конечности.

Во время рассечения рубцов следует быть особенно осмотрительным, чтобы не повредить малоберцовый нерв, который нередко вовлекается в рубцовый процесс и может быть пересечен. После дополнительного рассечения стягивающих рубцов, фасции (иногда) и достижения адекватного разгибания, фиксируемого аппаратом, выполняют кожную пластику. Если кожа на боковых поверхностях коленного сустава не изменена, то целесообразно попытаться выкроить из нее лоскуты и переместить их для закрытия обнаженных сосудов и нервов подколенной области.

 Редрессация  коленного  сустава с  помощью аппарата  Волкова — Оганесяна
Рис. 158. Редрессация  коленного  сустава с  помощью аппарата  Волкова — Оганесяна, а — контрактура; б — наложен  аппарат;  в — результат лечения.

При тяжелых контрактурах коленного сустава обычно наблюда ются обширные рубцы, нарушающие отток крови и микроциркуляцию, следствием чего является развитие трофических язв. В послеоперационном периоде часто возникает нагноение вокруг фиксирующих спиц. Это осложнение отмечено и при неповрежденной коже у 35,8 — 44,5% больных [Пенькова А. М., Ларионов Ю. Г., 1978]. Нагноение ограничивалось мягкими тканями и не представляло серьезной опасности, быстро купировалось после удаления спиц или проведения их в другом месте. В процессе применения дистракционного аппарата необходим периодический контроль за состоянием суставной щели с целью обеспечения умеренной дистракции и предупреждения сдавливания суставных хрящей.

Иногда отмечается скопление в коленном суставе серозного экссудата, что, по-видимому, связано с излишне энергичной редрессацией и неадекватной дистракцией. В послеоперационном пе риоде дистракционные аппараты обеспечивают надежную иммобили зацию, постепенное растяжение сосудисто-нервного пучка, с их помощью можно довести редрессацию до полного устранения сгибатель-ной контрактуры, что в среднем достигается в течение 3 нед (рис. 158). Дистракционный аппарат создает покой операционной ране и хороший доступ к ней, что благоприятно сказывается на приживлении трансплантата.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация