Рубцовые деформации туловища. Деформации и контрактуры коленного сустава - хирургическая тактика

26 Мая в 8:19 1069 0


Степень участия перечисленных факторов в формировании сгибательной контрактуры сказывается на хирургической тактике. По нашему мнению, основное значение имеет не степень контрактуры, а характер и распространенность рубцов, вовлечение в рубцовый процесс сухожилий, мышц, связок и капсулы сустава. Хирургическое лечение контрактуры коленного сустава следует проводить возможно раньше, сразу после заживления ожоговых ран. Клиническими наблюдениями установлено, что стягивающие рубцы в подколенной области вследствие постоянной их травматизации трудно поддаются консервативному лечению.

Наоборот, они непрерывно утолщаются, превращаясь в плотные тяжи или в патологические (плотные, толстые, гиперемированные с трофическими расстройствами) рубцы с исходом в некроз. Свежие рубцы иссекают до подкожной жировой клетчатки, ране придают форму ромба, коленный сустав разгибают. Если обильное кровотечение из свежих рубцов не позволяет произвести первичную аутодермопластику, то рану временно покрывают марлей, смоченной антибактериальными препаратами (фурацилин, диоксидин и др.) или синтетическим покрытием (альгипор, комбутек). Через 1—2 сут выполняют свободную пересадку расщепленной кожи. В более поздние сроки операция показана во всех случаях, где ограничение разгибания нарушает функцию конечности, или имеет место изъязвленный рубцовый тяж,  вызывающий боль или эстетический дефект.

А. Б. Баширов (1972), Л. А. Болховитинова, М. Н. Павлова (1977) считают, что стягивающие рубцы в подколенной области должны быть радикально и широко иссечены вплоть до здоровых тканей. В этих случаях предполагается свободная кожная пластика. Наши многочисленные наблюдения указывают на целесообразность дифференцированного подхода к лечению Рубцовых деформаций и контрактур коленного сустава. Патологические рубцы (плотные, гиперемированные, толстые) подлежат удалению, в то время как здоровые (мягкие, тонкие, смещаемые) вполне пригодны для выполнения присущей им покровной функции и удалять их не следует. После рассечения стяжений и устранения контрактуры рубцы сами смещаются в неактивные зоны — на бедро и голень, а активная зона (область подколенного сгиба) превращается в довольно большую рану.

Площадь этой раны еще больше увеличивается, если рубцы широко иссекать. Поэтому авторы считают более рациональным сохранять нормальную рубцовую ткань, учитывая, что после устранения стяжений состояние оставшихся рубцов улучшается, они становятся тоньше и мягче и не ограничивают функцию сустава. Кожные трансплантаты хорошо приживают к тканям раны в окружении здоровых рубцов, и линия их соединения становится практически незаметной.

Устранить краевую контрактуру коленного сустава методом Z-пластики удается редко. Это обусловлено тем, что рубцы, располагающиеся на боковых поверхностях коленного сустава, на границе с неизмененной кожей подколенной ямки, отличаются значительной толщиной, ригидностью и малой подвижностью. В таких случаях основным пластическим материалом является неизмененная кожа подколенной ямки, но выкроенные из нее треугольные лоскуты не могут в достаточной степени компенсировать дефект тканей, образующийся после рассечения стягивающих рубцов.

Перемещенные толстые рубцы в подколенной зоне омертвевают чаще, чем в области других крупных суставов. Поэтому Z-пластика может быть эффективной только при наличии мягких подвижных рубцов, в виде тяжей или парусов на одной из боковых сторон коленного сустава, не вызывающих ограничения его разгибания.

Наиболее распространенным и эффективным способом коррекции является иссечение изъязвленных и рассечение стягивающих рубцов и свободная кожная пластика толстыми (0,4 мм) трансплантатами [ОвсянкинН. А., 1964; АрьевТ. Я., 1966; Крылов К. М., 1968; Гуляев В. Н., 1979, и др.].

Некоторые хирурги пересаживают полнослойную кожу, преимущественно у детей [Сухомлинов А. Я., 1970; Дольницкий О. В., 1971]. Пересаженная кожа хорошо приживает, не сморщивается и превращается в нормальный покров. Эта кожа эластична, берется в складку, не подвергается рубцовому перерождению, хорошо переносит механические нагрузки, связанные со сгибанием и разгибанием в суставе, не травмируется и не изъязвляется.

Важным моментом коррекции контрактуры методом свободной кожной пластики является полное рассечение стягивающих рубцов. При выраженной краевой контрактуре одного поперечного разреза рубцов недостаточно, поскольку смещаемость рубцов в зоне мыщелков бедра и голени ограничена. Лучше провести 2 разреза по направлению к полюсам надколенника или выполнить V-образный разрез. Рассекая рубцы в зоне головки малоберцовой кости, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить малоберцовый нерв, который иногда может быть замурован и смещен.



Одностороннюю слабовыраженную контрактуру не менее успешно можно устранить с помощью трех или одного трапециевидного кожно-жирового лоскута, выкроенного и з неповрежденной кожи подколенной ямки (рис. 152).

Устранение  краевой контрактуры коленного сустава тремя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами
Рис.   152.   Устранение  краевой контрактуры коленного сустава тремя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами.
а — до операции, язва очерчена циркулярно; 6, в — этапы  операции:  г — непосредственный   результат; д — отдаленный результат; е, ж — схема операции.

Устранение  краевой контрактуры коленного сустава тремя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами
Рис. 152. Продолжение.

При изъязвлении в первую очередь иссекают трофическую язву с окружающим ее патологическим рубцом. Если язвы нет, то иссекают только патологически измененный гребень тяжа. Остальные рубцы, даже толстые, но не воспаленные, оставляют на месте, и они являются вполне удовлетворительным покровным материалом. Продольным разрезом по гребню отделяют рубец от здоровой кожи, перпендикулярно рассекают стягивающие рубцы до полной ликвидации их натяжения.

Концу поперечного разреза целесообразно придать форму хвоста ласточки. Затем в подколенной ямке выкраивают трапециевидный кожно-жировой лоскут аналогично тому, как это делается в подмышечной и локтевой ямках (см. рис. 135, 136), и закрывают рану в зоне рассеченного рубца. По сторонам от трапециевидного лоскута избыток тканей по ширине устраняют перемещением небольших трапециевидных лоскутов из рубцового листка или асимметричных треугольных лоскутов. Умеренное натяжение лоскута не нарушает в нем кровообращения.

Вследствие ограниченной смещаемости и растяжимости кожи подколенной ямки, имеющей значительно меньшую эластичность по сравнению с кожей подмышечной и локтевой ямок, трапециевидного лоскута может быть недостаточно для закрытия всей раны на боковой поверхности коленного сустава, особенно если требуется рассечение рубцов до мыщелков бедра. Чрезмерное натяжение лоскута может затруднить отток крови и лимфы. В таких условиях часть раны лучше закрыть расщепленной кожей. Трапециевидный лоскут можно удлинить, если придать ему L-образную форму за счет мобилизации кожи бедра или голени. Такой лоскут закрывает весь дефект на боковой поверхности коленного сустава. В этом случае раны по сторонам трапециевидного лоскута закрывают свободной кожной пластикой.

Для коррекции краевой контрактуры коленного сустава можно заготавливать подколенно-бедренный [Salyer К., Nickell W., 1979] или подколенно-икроножный лоскут. Из здоровой кожи бедра или голени выкраивают языкообразный лоскут в косом направлении по отношению к оси сустава с основанием, расположенным в подколенной ямке. Мобилизованныйлоскут перемещают на дефект, образовавшийся после рассечения рубцов. Донорскую рану закрывают расщепленной кожей.

При расположении стягивающих рубцов одновременно на наружной и внутренней стороне коленного сустава возникает двусторонняя краевая контрактура. Рубцы нередко сливаются в среднем отделе бедра или голени, но кожа подколенной ямки остается интактной. Однако резервы здоровой кожи в подколенной ямке оказываются весьма незначительными, а подвижность кожи — ограниченной. Это серьезно затрудняет ее применение в качестве пластического материала.

В ряде случаев кожа подколенной ямки может быть использована для пластики трапециевидным лоскутом на стороне меньшего стяжения, а на другой стороне выполняется свободная пересадка кожи. При неповрежденной коже на бедре можно выкроить подколенно-бедренный кожно-жировой лоскут для пластики на стороне более тяжелого стяжения. Если при выраженной контрактуре кожа изменена и на бедре, то после рассечения рубцов по краям коленной ямки раны закрывают свободными аутодермотрансплантатами. Рассекая рубцы, придерживаются тех же правил, что и при коррекции односторонней краевой контрактуры.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация