Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава

27 Мая в 11:23 1405 0


Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава составляют от 5 до 7% по отношению ко всем послеожоговым деформациям других локализаций [Повстяной Н. Е., 1973]. Чаще поражается тыл стопы и область лодыжек, на подошве ожоги носят обычно контактный характер.

Голеностопный сустав расположен поверхностно, окружающие его связки, сухожилия и мышцы покрыты тонкой кожей со слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой. Поэтому глубокие ожоги в области голеностопного сустава возникают при меньшей экспозиции поражающего агента. Послеожоговые деформации в области голеностопного сустава возникают как в результате поражения кожи, так и первичного или вторичного повреждения глубжележащих тканей. В первом случае нередко формируются патологические рубцы, вызывающие кожно-рубцовые контрактуры, во втором — артрогенные контрактуры и анкилоз.

Кожные рубцы на тыле стопы и голеностопного сустава могут вызывать тяжелые уродства, а глубокие контактные ожоги — дефекты тканей.

Располагаясь на передней поверхности, стягивающие рубцы ограничивают подошвенное сгибание стопы и сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах. Степень кожно-рубцовой контрактуры различна — от незначительно выступающего тяжа до приращения тыла стопы к голени. В результате травматизации рубец в зоне сустава постепенно грубеет, утолщается; появляются гиперкератоз и изъязвления, что мешает носить обувь, снижает трудоспособность и является существенным эстетическим дефектом.

Рубцовые тяжи от голеностопного сустава идут к каждому пальцу, поэтому рубцы на тыле стопы принимают веерообразную форму, переразгибая плюснефаланговые суставы до угла в 90°. Такая деформация, своевременно не устраненная, становится причиной вторичных деформаций стопы, отставания в росте, формирования подвывихов пальцев и др. Движения при этом в голеностопном и плюснефаланговых суставах сохранены, что обеспечивает благоприятный исход оперативного лечения.

Устранение рубцовой контрактуры голеностопного сустава
Рис. 190. Устранение рубцовой контрактуры голеностопного сустава.
а, б - до и после операции; в -   ромбовидная форма разреза.

Ликвидация рубцовой контрактуры тыла стопы
Ликвидация рубцовой контрактуры тыла стопы
Рис. 191. Ликвидация рубцовой контрактуры тыла стопы.
а — стягивающие рубцы тыла стопы и пальцев; б, в — рубцы иссечены, выкроены трапециевидные лоскуты, перемещены на тыл стопы и фиксированы швами; г — раны закрыты расщепленной кожей; д — результат лечения; е — схема выкраивания подошвенного трапециевидного лоскута.

Варианты пластики лоскутами моровой кожи при контрактуре голеностопного сустава
Варианты пластики лоскутами моровой кожи при контрактуре голеностопного сустава


Рис. 192. Варианты пластики лоскутами моровой кожи при контрактуре голеностопного сустава.
а - схема пластики языкообразным лоскутом; б, в - ближний и отдаленный результат, г,д - схема пластики двумя встречными трацепевидными лоскутами; е - пластика тремя трапецевидными лоскутами

При тыльной форме кожно-рубцовой деформации A. Capozzi (1979) рекомендует полностью иссекать стягивающие рубцы в области голеностопного сустава и тыла стопы и закрывать рану трансплантатом средней толщины. Наш опыт показывает, что иссекать следует только патологические и деформирующие рубцы, освобождая активную зону сустава. Если рубцы на тыле стопы и в области лодыжек мягкие, неизъязвленные, смещаемые, тонкие, то нет смысла их иссекать. Освобождая   пространство   между  лодыжками,   ране   придают ромбовидную форму независимо от ширины рубца, в противном случае рубцы, образующиеся по краю трансплантата, вновь огрубевают и вызывают стяжение (рис. 190). Разгибательную контрактуру пальцев корригируют другим поперечным разрезом рубцов чуть проксимальнее плюснефаланговых суставов. Под рубцами сохраняется жировая прослойка, прикрывающая сухожилия на тыле стопы и в области голеностопного сустава. Поэтому лоскутной пластики не требуется.

Пальцам придается обычная позиция. Одновременно рассекают рубцы, вызывающие синдактилию. Как и на тыле кисти, здесь необходима пластика межпальцевых комиссур трапециевидным лоскутом, выкроенным на подошвенной поверхности межпальцевого промежутка. Рубцы на тыле стопы иссекают вместе с тыльным листком межпальцевой складки, из подошвенного листка выкраивают трапециевидный лоскут, который помещают в межпальцевой промежуток и свободным концом фиксируют тремя швами к подлежащим тканям на уровне головок плюсневых костей. Расщепленным трансплантатом кожи закрывают все раны, в том числе и по сторонам от трапециевидного лоскута (рис. 191). Такой метод придает комиссуре естественную форму, избавляет от рецидива синдактилии в отдаленные сроки и является операцией выбора.

Если стягивающий рубец на тыле стопы мягкий и не вызывает эстетического дефекта, то его не удаляют. Стяжение устраняют поперечным разрезом в проекции метатарзальных суставов. Разрез по концам раздваивают, придавая ему форму хвоста ласточки, затем формируют межпальцевые промежутки и рану закрывают свободным аутодермотрансплантатом толщиной 0,4 мм, который хорошо приживает. Из него вырастает полноценная кожа, устойчивая к механическим и физическим нагрузкам. Для удержания пальцев в согнутом положении в периоде приживления трансплантата (2 — 3 нед) концы пальцев через ногтевые пластинки прошивают, и нити в натянутом состоянии фиксируют к козырьку гипсовой лонгеты или шины. Нагрузка на стопу допустима после стабильного приживления трансплантата. Ношение мягкой обуви не менее 1 года предотвращает травматизацию и изъязвление пересаженной кожи. После свободной кожной пластики в области голеностопного сустава взрослым пациентам рекомендуется носить эластичные чулки.

Иногда стягивающие негрубые рубцы на тыле стопы занимают наружную или внутреннюю половину ее поверхности. В таких случаях хороший результат дает пластика местными тканями (рис. 192). Рядом с рубцом проводят продольный разрез, у проксимального конца его — в проекции сгиба голеностопного сустава — перпендикулярно рассекают рубцы и устраняют контрактуру. Вследствие расхождения краев рубца образуется рана, соответственно величине которой из здоровой кожи выкраивают языкообразный или трапециевидный лоскут. Ротированным лоскутом закрывают рану в области сустава, донорскую рану зашивают.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация