Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава. Лечение дефектов подошвенной поверхности стопы

27 Мая в 11:30 1720 0


Лечение дефектов подошвенной поверхности стопы, возникающих вследствие контактных ожогов — трудная проблема, так как в этой области всегда имеется недостаток мягких тканей, годных для пластики. В отличие от других участков тела на опорной стороне стопы необходимо воссоздать покров таких мягких тканей, которые способны выносить большое давление. Этому требованию не удовлетворяют пересадки ни расщепленной кожи, ни ткани брюшной стенки, ни голени, поскольку строение кожи и жировой клетчатки указанных областей существенно отличается от кожи подошвенной поверхности. Лучшим пластическим материалом являются оставшиеся участки неповрежденной кожи подошвы,  которую используют в виде  различных лоскутов [Mathes S., Nahai F., 1979; Hartamph О. et al., 1980; Scheflan M. et al., 1981].

Среди язв подошвенной поверхности стопы, по мнению авторов, следует различать язвы относительно поверхностные, когда между дном язвы и пяточной костью или сухожилиями сгибателей в зоне головок метатарзальных костей сохраняется жировая прослойка, и глубокие, когда язва проникает до кости или указанных сухожилий. Близки к язвам «сквозные» рубцы, возникающие вследствие рентгенотерапии. По степени нарушения функции конечности они не уступают язвам, поэтому подлежат оперативному лечению.  Способ оперативного лечения зависит от глубины поражения мягких тканей, его площади и локализации.

Пластика мышцей, отводящей V палец стопы
Pис. 193. Пластика мышцей, отводящей V палец стопы.
а — расположение мышцы и линии разреза; б - кровоснабжение; в - возможности смещения мышцы.

Пластики при трофической язве пятки мышцей, отводящей V палец, и двудольчатым кожно-жировым лоскутом
Рис. 194. Пластики при трофической язве пятки мышцей, отводящей V палец, и двудольчатым кожно-жировым лоскутом.

Закрытие дефекта на пятке мышцей и двудольчатым кожно-жировым лоскутом
Рис. 195. Закрытие дефекта на пятке мышцей и двудольчатым кожно-жировым лоскутом. а - до операции; б, в — ближайший и отдаленный результат.

Лечение дефектов, расположенных в области пятки. При глубоких дефектах, достигающих пяточной кости, необходимо выполнить комбинированную пластику — мышечную в сочетании с перемещением кожно-жирового лоскута или со свободной кожной пластикой [Юденич В. В., Гришкевич В. М., 1984]. Этот вывод основан на том, что кожно-жировой лоскут, даже взятый во всю толщину, недостаточен для адекватного устранения дефекта мягких тканей и создания устойчивой опорной поверхности.



При комбинированной пластике иссекают язву с рубцом в пределах здоровых тканей. Дефект мягких тканей восполняют мышечным лоскутом. Для этого отдельным разрезом по наружному краю стопы выделяют мышцу, отводящую V палец, пересекают ее сухожилие и мобилизуют до пяточной кости, сохраняя связь с окружающими тканями по внутренней ее поверхности, где мышца получает кровоснабжение от латеральной подошвенной артерии [Mathes S. et al., 1974] (рис. 193). Сухожилие прошивают, а нить служит держалкой. Со стороны раны делают туннель по направлению к выделенной мышце, которую за держалку выводят в рану (рис. 194). 

Мышцу отдельными швами фиксируют к краям раны, чтобы она не уходила в туннель. Двухрядным швом ушивают ложе, мышцы и рану дренируют резиновым выпускником. R. Ger(1975) продлевает разрез боковой поверхности стопы напяткудо соединения с раной, что, по мнению авторов, нецелесообразно, так как на опорной поверхности образуется дополнительный рубец. В конце операции восстанавливают кожный покров. Лучшим методом,  по нашему мнению,  является пластика двудольчатым кожно-жировым лоскутом.

При этом методе сухожилие перемещенной мышцы, расположенной в ране, можно отсекать. Выкраивают двудольчатый лоскут (рис. 195). Первую долю заготавливают в соответствии с размером и формой раны, образовавшейся после иссечения язвы с рубцом. Вторая доля несколько меньше первой, что позволяет перераспределить натяжение тканей на большую здоровую зону и предотвратить вторичную деформацию стопы. Вследствие ротации лоскута у его основания образуется небольшая складка, которая постепенно самостоятельно исчезает. Донорскую рану второй доли закрывают сближением ее краев без особого натяжения, поскольку при этом смещаются здоровые ткани с тыла стопы в сторону подошвы.

При конструировании лоскутов следует помнить, что полная компенсация натяжения наступает в том случае, если вторая доля расположена в зоне свода стопы и соответственно ее длиннику. Пространство под лоскутами необходимо дренировать на 1—2 сут резиновыми выпускниками. Швы следует снимать не ранее чем через 2 нед после операции.

Если в результате обширного распространения рубцов использовать двудольчатый лоскут невозможно, то рану, дном которой служит перемещенная мышца, закрывают расщепленной кожей. Сухожилие мышцы при этом иссекают, кожный трансплантат берут толщиной 0,4 мм и на нем наносят несколько насечек скальпелем. Расщепленная кожа приживает медленно, она может частично или полностью некротизироваться или превратиться в корку и заместиться рубцом. Однако и в этом случае перемещенная мыщца под рубцом сохраняется жизнеспособной и создает устойчивую опорную поверхность. При полном некрозе кожного трансплантата над мышцей образуется незаживающая рана, основой которой является грануляционная ткань. При этом мышца остается полноценной. В одном таком наблюдении авторы иссекли язву с рубцовой грануляционной тканью и выполнили пластику двудольчатым-кожно-жировым лоскутом, который хорошо прижил и восстановил опорную поверхность пятки.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация