Послеожоговые трофические язвы. Хирургическая тактика

27 Мая в 12:01 1181 0


Хирургическую тактику по отношению к послеожоговым трофическим язвам можно представить в следующем виде: активная предоперационная подготовка, иссечение патологических рубцов, закрытие раны расщепленным кожным трансплантатом.

Успех операции в значительной степени зависит от качества предоперационной подготовки. В предоперационном периоде снижают активность воспалительного процесса в язве и патологическом рубце, устраняют явления дерматита, применяя антибактериальные препараты местно и парентерально. До операции должна быть ликвидирована синегнойная инфекция, что устанавливается клинически и бактериологически. Следует учитывать, что микроорганизмы в огромном количестве (до 10 на 1 г ткани) инфильтрируют всю толщу патологического рубца в зоне язвы, поэтому прежде всего необходимо подавить микрофлору в тканях раны и на ее поверхности, ликвидировать гнойно-некротические процессы и ускорить регенерацию грануляционной ткани.

Подготовка хронических Рубцовых язв к операции традиционными методами (различными мазями, кремами и растворами) требует длительных сроков. Прогрессом в этом направлении явилось применение гранул полимера декстрана (дебрисана) [Гришкевич В. М. и др., 1982] и локальных абактериальных изоляторов [Юденич В. В. и др., 1983].

Гранулы засыпают в рану, покрывают влажной салфеткой, поверх которой кладут компрессную бумагу. Повязки меняют ежедневно, при этом порошок удаляют марлевыми тампонами и смывают раствором фурацилина. Длительность лечения 1—3 нед. Гранулы очищают и подсушивают рану абсорбцией гноя, уменьшают отечность грануляций, они становятся яркими и розовыми. Исчезает гиперемия и мацерация смежных участков кожи, неприятный запах. Разросшиеся грануляции не высыхают, не покрываются коркой и не подвергаются некрозу. Для подавления синегнойной инфекции гранулы смешивают с порошком борной кислотьь Порошок поглощает огромное количество микроорганизмов (до 10 на 1 г препарата). В процессе лечения уменьшается обсемененность микроорганизмами тканей язвы, повышается чувствительность их к антибактериальным препаратам.

Гистологически выявляются свежие, хорошо сформированные грануляции, представленные большим количеством тонкостенных капилляров без явлений склероза, отека и нагноений.

Весьма эффективна подготовка трофических рубцовых язв к операции в локальных абактериальных изоляторах. Перед погружением в изолятор конечность тщательно моют мылом, а с поверхности язвы удаляют все некротические ткани. Обдувание раневой поверхности теплым стерильным воздухом при температуре 30 — 32°, влажности 30 — 40% и давлении в изоляторе 60 — 80 мм водяного столба быстро и радикально изменит течение раневого процесса. Уменьшается количество микроорганизмов на поверхности раны и в ее тканях. Стихают воспалительные явления в язве и рядом с ней, уменьшаются экссудация и образование гноя. Исчезают очаги некроза в грануляционной ткани. После повторного снятия корки видны розовые здоровые грануляции.



Подготовка к операции в локальном абактериальном изоляторе продолжается в течение 1—2 нед, пока обсемененность тканей язвы и ее поверхности резко не снизится (до 10 и ниже). При обширном иссечении рубцов конечность целесообразно помещать в изолятор и после операции, что обеспечивает неосложненное приживление пересаженной кожи.

Изъявленные патологические рубцы голени
Рис. 205. Изъявленные патологические рубцы голени.
а — до операции; б — рубцы иссечены до фасции; в — ближайший результат.

Одномоментное удаление изъязвленных патологических рубцов голени и коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава
Рис. 206. Одномоментное удаление изъязвленных патологических рубцов голени и коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава.
а — до операции; б — иссечение рубцов; в -рубцы иссечены; г, д — результат лечения.

Рис. 206 (продолжение).
Рис. 206 (продолжение).

Операция. Перед операцией границы патологических рубцов следует отметить метиленовым синим. Разрез проводят по краю патологического рубца до фасции, приподнимая его бельевыми цапками. Ножницами тупо и остро отделяют весь рубцово-жировой массив, перевязывая подкожные и  перфорантные вены.   На всех этапах удаления рубцов одним блоком должны быть исключены контакты с самой язвой и инфицирование раны. В результате такой операции может быть оголена до фасции или более глубоких структур вся голень, а также стопа или подколенная область (рис. 205).

Исход операции определяет не площадь раневой поверхности, а радикализм иссечения патологических рубцов. Сложности возникают при оперировании тучных пациентов. С целью избежать резкого истончения одной голени  удаляют только часть (1 — 2—3 см) подкожного жирового слоя. Такая методика усложняет операцию, делает ее более кровавой, остаются неперевязанными прободающие вены. Раневая поверхность получается неровной, а В углублениях могут образовываться небольшие гематомы. Процесс приживления кожи идет медленно, и требуются более длительные сроки госпитализации. Одновременно устраняют имеющуюся сгибательную контрактуру коленного сустава (рис. 206).

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация