Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Использование шейно-грудного и кожно-жирового лоскута - разрезы

25 Мая в 20:19 1107 0


Разрез при выкраивании шейно-грудного лоскута проводят в зависимости от наличия здоровой кожи по шейно-подбородочной складке, продолжают по краю рубца в направлении к проксимальному концу ключицы и на грудь по парастернальной линии на нужную длину (при необходимости до ареолы соска), затем поворачивают кнаружи, ведут по передней аксиллярной линии к акромиальному концу ключицы и закругляют по задней поверхности шеи до края трапециевидной мышцы.

Разрез углубляют, включая фасцию большой грудной мышцы, и лоскут поднимают электроножом, удерживая 2 — 3 швами-держалками, наложенными на его вершину. Включение в лоскут фасции большой грудной мышцы улучшает кровоснабжение лоскута. Выше акромиального конца ключицы линия разреза имеет овальную форму, что удлиняет нижний край лоскута, позволяет легче переместить его основание и уложить на шее без образования большой складки у угла нижней челюсти.

В зоне средней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы и позади ее, там, где проходят наружная яремная вена и кожные нервы, следует соблюдать осторожность. Поэтому лоскут в указанном месте поднимают ножницами тупо, пересекая только соединительнотканные перемычки.

Сосуды, средний кожный нерв шеи, надключичные и добавочный нервы должны остаться невредимыми, что обеспечивает сохранение чувствительности шейного и большей части грудного сегментов лоскута и нормальный венозный отток. Нервы и вены не препятствуют мобилизации основания лоскута, а также ротации и перемещению его к нижней челюсти. Плотные соединительнотканные перемычки идут к фасции, покрывающей трапециевидную мышцу, пересечение их способствует лучшей мобильности лоскутов, которые подтягиваемые за держалки, могут быть передвинуты за срединную линию на противоположную сторону шеи до угла нижней челюсти. При мобилизации лоскутов следует применять только анатомические пинцеты.

Мобилизованные лоскуты ротируют и укладывают на дефект в наиболее выгодном для закрытия раны положении, при этом шейный лоскут формирует подбородочную область (рис. 77).

Коррекция срединной деформации шеи шейным и шейно-грудным лоскутми
Рис. 77. Коррекция срединной деформации шеи шейным и шейно-грудным лоскутми.
а - больная до операции, б - результат лечения,  в - схема операции

Коррекция односторонней рубцовой деформации шеи шейно-грудным лоскутом, выкроенным на здоровой стороне
Рис.78. Коррекция односторонней рубцовой деформации шеи шейно-грудным лоскутом, выкроенным на здоровой стороне.
а - дo операции; б, в - результат лечения; г - схема операции

Вследствие натяжения шейного лоскута к срединной линии смещаются ткани, расположенные ниже и позади ушной раковины; в результате на щеке в области угла нижней челюсти образуется выступающая складка кожи, названная в английской литературе «dog-еаг» (собачье ухо). Такая же кожная складка образуется и после ушивания донорской раны в области ключицы и надплечья, но этот выступ кожи постепенно исчезает самостоятельно.



Выступ у верхнего основания шейно-грудного лоскута может потребовать небольшой операции. Закрытие донорской раны двухрядными швами целесообразно производить сразу после мобилизации лоскута, так как сближение краев раны перемещает основание лоскута ближе к середине шеи и таким образом увеличивает его полезную площадь. Складку кожи на щеке устраняют следующим образом. Отступя 2 — 3 см от конца верхнего разреза, основание шейного лоскута рассекают перпендикулярным разрезом на глубину 2 — 3 см. В это треугольное углубление опускают складку кожи, образовавшуюся на щеке. Насечка кожи удлиняет верхний край лоскута и уменьшает его натяжение.

Перпендикулярный разрез лоскута не нарушает в нем кровообращения. Двухрядные швы накладывают по верхнему к нижнему краю раны и в последнюю очередь лоскуты сшивают между собой. В результате получается косая или S-образная линия швов, не вызывающая формирования стягивающих рубцов и ограничения движений шеи.

Соединяя ткани по верхнему краю раны, нельзя допускать их натяжения и смещения кожи лица в сторону шеи. Для этого края кожи с подкожной жировой клетчаткой на лице в зоне нижней челюсти мобилизуют и смещают вверх, освобождая нижнюю челюсть. Затем подкожную жировую клетчатку шейных лоскутов фиксируют отдельными швами к фасции лица или надкостницы в области края или наружной поверхности нижней челюсти. После этого края кожи соединяются без натяжения, что предупреждает также развитие послеоперационных гипертрофических рубцов.

В результате значительного натяжения лоскутов гематом под ними не образуется, поэтому и не всегда требуется вакуумное дренирование подлоскутного пространства; достаточно ввести под лоскуты несколько резиновых выпускников. Область операции прикрывают марлевыми салфетками, смоченными спиртом, и накладывают марлевую повязку; После операции в течение суток больной лежит без подушки. При сильном натяжении перемещенных лоскутов может наблюдаться сдавление трахеи, что затрудняет дыхание. В таком случае на задней поверхности шеи делают послабляющие разрезы в виде Z-пластики. Надо следить также за тем, чтобы рвотные массы (рвота после операции на шее — явление частое) и слюна не затекали под повязку и не инфицировали рану. Через сутки после операции больной может ходить. Иммобилизации шеи не требуется.

Коррекция односторонней деформации шеи. При этом виде деформации, встречающейся, по нашим данным, у 18% больных, стягивающими рубцами поражена одна сторона шеи — от срединной линии до задней ее поверхности. Нередко рубцы распространены на ту же сторону лица и грудной стенки, плечевой пояс, что дает сочетанные деформации (приращение плеча, деформацию молочной железы, искривление ротовой щели и др.). В то же время другая половина шеи и груди имеет здоровую кожу, что определяет выбор метода оперативного лечения данного вида контрактуры. Такая деформация наиболее успешно может быть корригирована иссечением стягивающих рубцов с последующим  закрытием  образовавшегося дефекта  широким кожно-жировым лоскутом, выкроенным из кожи шеи и груди на противоположной стороне.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация