Послеожоговые деформации кисти и лучезапястного сустава. Устранение сгибательных контрактур кисти - при резкой контрактуре

26 Мая в 19:22 722 0


При втором варианте, когда над средней фалангой имеется значительный запас кожи по ширине вследствие хорошо выраженной складки, заканчивающейся Рубцовым тяжем, то выкраивают 3 пары трапециевидных   лоскутов   —   2   пары   в   проекции межфаланговых суставов, 1 — из оставшейся кожи в зоне средней фаланги. Средние трапециевидные лоскуты мобилизуют только на ширину складки и их не отделяют от боковых поверхностей пальца. По длине они короче, чем надсуставные, поскольку состоят только из тканей складки. Сплошным расщепленным трансплантатом закрывают небольшие ранки по сторонам лоскутов.

При резкой контрактуре, наблюдающейся обычно у маленьких детей, когда рубцовый укороченный тяж на вершине широкой складки распространяется по всей длине согнутого пальца, выкраивают только 2 пары встречных трапециевидных лоскутов напротив межфаланговых суставов (рис. 169). Оставшиеся раны закрывают расщепленной кожей. Адаптация лоскутов и посаженной расщепленной кожи происходит примерно в течение 3 нед. Кожный трансплантат можно класть на всю сгибательную поверхность пальца и фиксировать только к краям ран. Трансплантат над лоскутами высыхает и не мешает заживлению ран.

Коррекция сгибательной контрактуры III степени пальца
Рис. 169. Коррекция сгибательной контрактуры III степени пальца. а — схеме операции; б, в — до и после операции.

Использование лоскута на ножке с пальца для закрытия дефекта
Рис. 170. Использование лоскута на ножке с пальца для закрытия дефекта на ладонной  (а) и тыльной (б) поверхности соседнего пальца.

Опыт показал, что сгибательная рубцовая контрактура устраняется достаточно полно и в послеоперационном периоде нет необходимости в специальной иммобилизации пальцев в разогнутом положении. Только при сочетании рубцовой контрактуры с внутрисуставной требуется стабильное удержание пальца в разогнутом положении на специальном аппарате.

Ни некроза встречных трапециевидных лоскутов, ни их рубцового перерождения в отдаленные сроки авторы не наблюдали. Формирование лоскутами сгибательной поверхности в зоне межфаланговых суставов с расположением послеоперационных рубцов в поперечном положении предотвращает развитие рецидива контрактуры, а наличие поперечных полос здоровой кожи, выросшей из пересаженных трансплантатов в средних частях фаланг, создает условия для беспрепятственного роста пальцев у детей.



Таким образом следует указать на следующие преимущества метода коррекции рубцовой сгибательной контрактуры встречными трапециевидными лоскутами:
1) сгибательная поверхность межфаланговых суставов формируется практически из кожи листков складки, предотвращая развитие рецидива контрактур;
2) лоскуты занимают лишь часть сгибательной поверхности пальца, они сочетаются со свободными трансплантатами, из которых развивается нормальный кожный покров, тем самым обеспечивая рост и нормальное развитие пальцев у детей;
3) коррекция с помощью встречных трапециевидных лоскутов позволяет устранить дефекты тяжело деформированных пальцев, где Z-пластика оказывается неэффективной, а при чистой свободной пластике возникают сморщивание трансплантата и рецидив контрактуры;
4) более полно устраняется деформация и эффективнее используются запасы неповрежденной кожи, поскольку в пластический процесс включается избыток кожи над согнутыми межфаланговыми суставами. Это обеспечивает более совершенный эстетический эффект.

Если палец согнут и полностью приращен к ладони, то и в этом случае при рассечении рубцов и освобождении пальца надо попытаться утилизировать здоровую, часто значительно растянутую кожу на боковой поверхности пальца, чтобы выкроить из нее трапециевидные лоскуты, повернуть их и закрыть наиболее уязвимые места дефекта, образовавшегося после мобилизации пальца. В редких случаях можно применять лоскут на ножке с соседнего пальца (рис. 170).

Даже при тяжелых рубцовых сгибательных контрактурах пальцев обычно не наблюдается вторичного укорочения сухожилий. Поэтому при пластике встречными лоскутами редрессацией можно добиться полного разгибания пальцев. Изредка отмечаются тяжелые артрогенные и сухожильные вторичные контрактуры. В подобных случаях после рассечения рубцов и редрессации накладывают дистракционный аппарат, с помощью которого в течение 10—12 дней преодолевают вторичные контрактуры, а затем закрывают образовавшие раны. Возможно и первичное закрытие ран с последующей аппаратной редрессацией по приживлении кожных трансплантатов.

Значительные деформации V пальца с нарушением трофики не являются показанием к его ампутации, ибо пластическая операция восстанавливает функцию и дает вполне удовлетворительный эстетический эффект, особенно при пластике встречными трапециевидными лоскутами. Никогда не ампутируют I и II пальцы, даже если сохранилась только одна из фаланг.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация