Послеожоговые деформации лица - дефекты и деформация носа. Фазы операций, техника

24 Мая в 13:26 1607 0


Г. В. Кручинский выделяет 3 фазы приживления сложных трансплантатов: а) плазматического питания; б) собственно васкуляризации; в) адаптации. Фаза плазматического питания длится около 3 сут, собственно васкуляризация — IVi— 2 нед и период адаптации — 8—12 мес. Из химических средств, улучшающих плазматическую диффузию, применяют гидрокортизон, который уменьшает продолжительность фазы экссудации, отек тканей и выпадение фибрина [Иванов В. А. и др., 1974].

Из физических средств наиболее эффективно местное охлаждение, снижающее метаболизм в трансплантате и усиливающее его жизнеспособность. Этого достигают, помещая сложный трансплантат (чаще всего это свободный кожно-хрящевой участок ушной раковины) на 20 мин в прохладный ( + 4°С) раствор Рингера —Локка с антибиотиком. Область трансплантации охлаждают мешком с холодной водой и льдом. Приливу крови и питательных веществ к трансплантату способствует массаж, который осуществляют в течение 2 — 3 мин перед взятием трансплантата. Для более тесного соприкосновения трансплантата с ложем применяют повязку с умеренным давлением.

Увеличение поверхности соприкосновения трансплантата с подготовленным ложем повышает его приживляемость, поэтому трансплантат вшивают не просто край в край, а придают ему такую форму, чтобы из него на 5 мм выступал хрящ, который внедряют в освеженные и подрытые края дефекта.

Техника пластики сквозных дефектов крыльев носа и носовой перегородки зависит от характера и величины дефекта. Трансплантаты можно брать почти во всех отделах уха. Наиболее распространено взятие кожно-хрящевого участка в задневерхнем участке завитка ушной раковины. Выбор донорского места зависит от формы дефекта.

Ложе для трансплантата при послеожоговых дефектах должны подготавливать с учетом распространения рубцового процесса. Иссекать рубцы следует в разумных пределах, чтобы по возможности меньше расширять дефект. При выкраивании трансплантата надо учитывать склонность кожи к сокращению, поэтому участок берут несколько больших размеров (по окружности на 1—2 мм), чем дефект. Готовят шаблон, по которому выкраивают трансплантат. Его помещают в подготовленное ложе дефекта и укрепляют тонкими редкими швами, стараясь не травмировать трансплантат инструментами. В течение первых 3 сут показана местная гипотермия.

Пластика, дефектов крыла носа может иметь различные варианты. При неглубоком краевом дефекте и достаточной подвижности крыла делают сквозной разрез параллельно дефекту, отступив от края на 0,5 см. Образовавшуюся полоску отодвигают книзу настолько, чтобы создать симметрию с противоположной стороной носа. Образовавшийся овальный дефект заполняют кожно-хрящевым лоскутом из ушной раковины, который фиксируют швами.

Свободная пластина крыла носа кожно-хрящевым трансплантатом, взятым с ушной раковины
Рис. 57. Свободная пластина крыла носа кожно-хрящевым трансплантатом, взятым с ушной раковины.
а, б  -  варианты операции.

При полном дефекте крыла носа края его экономно иссекают по возможности в пределах здоровых тканей, делают шаблон по форме дефекта и из ушной раковины выкраивают трансплантат соответствующей формы и чуть большего размера. Излишек кожи по краям срезают так, чтобы хрящ выступал на 2 — 3 мм. В крае дефекта делают углубление, куда внедряют хрящ и подгоняют трансплантат, укрепляя его швами (рис. 57).

При послеожоговых дефектах крыльев носа с выраженными рубцами, распространяющимися на окружающие ткани, целесообразно использовать кожно-хрящевые трансплантаты, имеющие дополнительный участок кожи, предназначенный для замещения рубца на спинке носа. В таких случаях трансплантат выкраивают в задневерхнем участке завитка с захватом кожи внутренней поверхности уха.

Все другие методы пластики носа, рассчитанные на создание внутренней выстилки его полости опрокидывающимися лоскутами, при коррекции послеожоговых дефектов применяют редко, поскольку рубцово-измененная кожа, потеряв связь с подлежащими тканями, некротизируется.

Свободные трансплантаты могут быть использованы также для пластики дефектов носовой перегородки. При послеожоговой деформации перегородка носа часто укорачивается, тягой рубцов смещается в сторону или срастается с верхней губой, что заметно обезображивает лицо.



Однако деформация носовой перегородки после ожога редко бывает изолированной. Восстанавливать ее чаще всего приходится при пластике всей нижней части носа.

Обычно при пластике дефектов крыльев носа свободным составным трансплантатом в течение первых дней наблюдают потемнение и некротизацию его поверхностных слоев. Однако глубокие слои дермы и подлежащих тканей на всей глубине трансплантата оставались жизнеспособными.  

Поверхностный струп отпадал и под ним оказывалась эпителизированная поверхность. Составные трансплантаты, взятые из ушной раковины, иногда сильно отличаются по цвету от окружающей рубцовой ткани или ранее пересаженной кожи. В таких случаях всю кожу, покрывающую нос, можно срезать бритвой и наложить сплошной расщепленный или полнослойный трансплантат.

При тяжелых послеожоговых поражениях носа чаще всего приходится пользоваться полной ринопластикой филатовским стеблем. Н. Gillies et J. Converse (1964) используют лоскуты, опрокинутые со лба.

Индийский метод

Индийский метод тотальной пластики носа заключается в следующем. Носовые отверстия освобождают иссечением вокруг них рубцов. Остатки кожи на культе носа используют для создания внутренней оболочки. Для этого при соответствующих условиях у корня носа делают овальный разрез через спинку и боковые поверхности носа, образовавшийся лоскут из остатков кожи опрокидывают на дефект и после нескольких небольших дополнительных разрезов и иссечений формируют свод.

На лбу выкраивают трапециевидной формы лоскут, имеющий сверху дополнительный выступ для формирования носовой перегородки. Размеры лоскута зависят от величины дефекта носа, во всяком случае длина лоскута должна быть не менее 9 см, а ширина в верхнем отделе, который в дальнейшем служит для формирования крыльев, не менее 6 см. Ширина лоскута в надпереносье может быть 4 — 5 см. Лоскут выкраивают по диагонали лба, несколько закругляя его, чтобы увеличить длину. Лоскут питается за счет проходящих в нем средней и латеральной лобных артерий, имеющих богатую сеть анастомозов с ветвями поверхностной височной артерии противоположной стороны, что обеспечивает хорошую васкуляризацию.

Лоскут поднимают и поворачивают на дефект. Из оставленного выступа создают дубликатуру, соответствующую носовой перегородке, и лоскут подшивают к дефекту. Созданные носовые ходы туго тампонируют. Рану на лбу закрывают аутодермотрансплантатом, взятым на внутренней поверхности плеча. После приживления повернутого со лба кожного лоскута производят дополнительную корректировку носа, в частности ликвидируют складку, образовавшуюся на переносице при поворачивании лоскута (рис. 58).

Индийская  пластика носа
Рис. 58. Индийская  пластика носа, а, б, в — этапы операции.

Пластика  носа лоскутом  на  ножке,  выкроенным  на плече
Рис. 59. Пластика  носа лоскутом  на  ножке,  выкроенным  на плече. а - выкраивание лоскута и  подготовка ложа на спинке  носа; б — лоскут подшит к дефекту носа. Рука фиксирована гипсовой повязкой.

Аналогичным образом, но с использованием кожи плеча можно восстановить частичный или полный дефект носа. На внутренней поверхности плеча выкраивают и поднимают кожный лоскут трапециевидной формы длиной до 8 см и шириной у основания до 6—7 см. Верхнее ребро трапеции может иметь ширину 3 — 4 см. Узким краем лоскут подшивают к освеженному участку на переносице. Руку фиксируют к голове гипсовой повязкой.

Через 3 нед лоскут отсекают от плеча и формируют нос так, как это делают при индийском методе пластики (рис. 59).

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация