Послеожоговые деформации кисти и лучезапястного сустава. Устранение сгибательных контрактур кисти

26 Мая в 19:16 2793 0


Сгибательные контрактуры кисти чаще всего кожно-рубцовые, они возникают в результате послеожоговых стяжений на ладонной поверхности кисти.

Тяжесть контрактуры зависит от распространенности рубцового процесса, которым могут быть охвачены ладонь и пальцы кисти. Сухожилия сгибателей при этом поражаются редко в связи с тем, что они залегают на значительной глубине и защищены довольно толстой кожей, клетчаткой и ладонным апоневрозом.

Однако длительное вынужденное положение кисти в состоянии сгибания приводит к постепенному перенапряжению и сморщиванию червеобразных мышц, ретракции боковых связок, особенно пястно-фаланговых суставов, а у детей, кроме того, в процессе роста укорачиваются сухожилия.

Сгибательная контрактура кисти часто ограничивается пальцами и обычно наблюдается при ожогах на всю глубину кожи. С ростом кисти на ладонной поверхности согнутых пальцев рубцовые тяжи начинают выступать, приобретают боковые скаты в виде перепонки. Рубцовый тяж с кожной складкой может располагаться только над проксимальным межфаланговым суставом или охватывать также зону проксимальной и средней фаланг. Иногда он распространяется на оба межфаланговых сустава и поражает весь палец от ладони до его кончика.

Операцию по поводу сгибательной контрактуры пальцев чаще всего начинают с попытки выполнить Z-пластику, даже в том случае, если заранее известно, что она недостаточна для полной ликвидации дефекта, образовавшегося после редрессации и полного разгибания пальца. При умеренной сгибательной контрактуре пальца, когда угол разгибания в проксимальном межфаланговом суставе больше 90°, операцию начинают с продольного разреза по гребню стягивающего рубца.

Острым и тупым способом края кожи вместе с рубцами по возможности мобилизуют в стороны, стараясь не повредить сосуды пальца, которые проходят по его боковым сторонам, ближе к ладонной поверхности.

После этого намечают линии разрезов для формирования одной или нескольких пар треугольных лоскутов, стремясь к тому, чтобы длина сторон треугольных лоскутов была по возможности больше (во всяком случае не менее 1,5—2 см с углом более 45°). Если рубец проходит не по середине пальца, а ближе к какой-либо боковой поверхности, принцип операции остается прежним, только в большей степени используют кожу наименее измененного ската, в связи с чем лоскуты будут несимметричными.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что Z-пластика не является оптимальным методом устранения сгибательной контрактуры пальца.

Выкраиваемые по сторонам продольного тяжа треугольные лоскуты недостаточно мобильны, острые концы их рубцово изменены и нередко некротизируются или превращаются в рубец вследствие-стягивания швами. Недостаточно освобождаются от стяжений боковые поверхности пальцев, в результате нередко сохраняется небольшая степень контрактуры, которая усиливается в процессе рубцевания по краям перемещенных треугольных лоскутов.

Кроме того, не устраняется деформация тыла пальцев и не используется имеющийся там избыток кожного покрова. В частности, в результате длительного сгибания на тыльной стороне пальца кожа растягивается, площадь ее увеличивается и после разгибания межфалангового сустава над ним образуется избыток кожи в виде капюшона. Эта кожная складка может быть использована для закрытия дефекта, образующегося после рассечения рубцов на ладонной поверхности пальца.

Следует также учитывать, что при Z-пластике вся сгибательная поверхность пальцев как бы заковывается в рубец, что с ростом пальца приводит к развитию рецидива сгибательной контрактуры. При срастании треугольных лоскутов к старым рубцам присоединяются новые, которые вследствие травматизации становятся гипетрофическими и превращаются вместе со старыми рубцами в сплошной рубцовый тяж на сгибательной поверхности пальца с рецидивом контрактуры.



Учитывая отрицательные стороны Z-пластики, авторы разработали более совершенный способ коррекции сгибательной контрактуры кисти. Он заключается в сочетании пластики. встречными трапециевидными лоскутами в зоне суставов со свободной кожной пластикой оставшихся ран.

Методика операции различна в зависимости от выраженности контрактуры и распространенности рубцов по сгибательной поверхности пальцев. При легкой степени сгибательной контрактуры, когда рубцовый тяж на слабовыраженной складке ограничен зоной проксимального межфалангового сустава и смежных фаланг, выкраивают одну пару встречных трапециевидных лоскутов.

Проводят продольный разрез по гребню складки длиной 10—12 мм. Перпендикулярными разрезами по сторонам сустава выкраивают 2 трапециевидных лоскута, избегая повреждения сосудов. В лоскуты включают листки складки и всю кожу боковых поверхностей пальца.

Мобилизация лоскута продолжается до тех пор, пока при тракции за него не сместится на боковую поверхность пальца избыток кожи на тыле проксимального межфалангового сустава. Лоскуты свободными концами перемещают навстречу друг другу и сшивают между собой по сторонам двумя —тремя швами, без натяжения. Оставшуюся рану, обычно расположенную проксимальнее сшитых лоскутов, закрывают расщепленной кожей (рис. 167). Избыток кожи над средней фалангой можно устранить второй парой лоскутов.

Коррекция сгибательной контрактуры 1 степени пальца кисти встречными трапециевидными лоскутами
 
Рис. 167. Коррекция сгибательной контрактуры 1 степени пальца кисти встречными трапециевидными лоскутами.
а — пластика одной парой; б — пластика двумя парами; в, г — линии разреза на пальце;

Коррекция сгибательной   контрактуры II степени пальца
 
Рис. 168. Коррекция сгибательной   контрактуры II степени пальца.
а, б — два вида пластики двумя парами лоскутов; в — пластика тремя парами; г — до операции.

При умеренной степени сгибательной контрактуры, когда рубцовый тяж с хорошо выраженной складкой простирается над двумя межфаланговыми суставами, могут быть 2 варианта выкраивания лоскутов. Если над средней фалангой избыток тканей по ширине незначительный, то выкраивают только 2 пары встречных трапециевидных лоскутов в проекции межфаланговых суставов (рис. 168).

После мобилизации лоскутов по боковым поверхностям суставов с включением избытка кожи на их тыльной поверхности их перемещают навстречу друг другу и сшивают между собой соприкасающимися сторонами.

В результате включения в лоскуты избытка кожи, имеющейся на тыльной стороне суставов, лоскуты становятся больше по длине и поэтому заходят на противоположную сторону пальца, что существенно увеличивает их полезную площадь. Одну или две раны по сторонам сшитых лоскутов закрывают расщепленной кожей. Кожа над средней частью средней фаланги остается интактной.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация