Послеожоговые деформации кисти и лучезапястного сустава - реконструктивные операции

26 Мая в 16:34 651 0


Любая реконструктивная операция ставит перед собой две цели: первая — ликвидация контрактуры сустава и максимальное восстановление объема движений в нем; вторая — восстановление дефекта кожи, образовавшегося в процессе мобилизации сустава и удаления рубцов. В настоящее время подавляющее большинство хирургов согласны с тем, что в основном ожоговые контрактуры являются кожно-рубцовыми, поэтому важным моментом их устранения является адекватный выбор того илишного метода кожной пластики.

Наиболее эффективной следует признать пластику полнослойным кожно-жировым лоскутом, однако возможности перемещения неизмененных местных тканей, пластики лоскутами на питающей ножке (итальянская пластика) и филатовским стеблем ограничены. Большинство авторов совершенно справедливо считают, что пластика встречными треугольными лоскутами имеет очень ограниченное применение [ Дольницкий О. В., 1967; Дмитриев Г. И., 1970; Бирюков О. М., 1973]. Особенно ограничены ресурсы местных тканей на кисти у детей.

Внедрение в практику различных видов дерматомов устранило главное препятствие для кожной пластики — трудность заготовки кожи и позволило широко использовать дерматомные трансплантаты при ре-конструктивно-восстановительных операциях. Толщина дерматомных трансплантатов для пластики кисти различна. Однако чаще всего применяют  расщепленную   кожу   (0,4 — 0,5   мм),   которая   способна полностью восстанавливать нормальный кожный покров. Тонкие трансплантаты чаще сморщиваются и деретракция их происходит хуже, поэтому применение свободной расщепленной кожи тоньше 0,4 мм для закрытия ран на тыле кисти и пальцах нецелесообразно. На ладони и сгибательных поверхностях пальцев кожа должна быть толщиной 0,5 мм или полнослойной.

Чаще всего при восстановительных операциях на кисти по поводу ее послеожоговых деформаций применяют комбинированную кожную пластику, используя в полной мере непораженную кожу по соседству с дефектом, и мягкие рубцы, а донорские места при необходимости закрывают свободными кожными трансплантатами.

Раны, образовавшиеся после иссечения рубцов и мобилизации суставов, лучше закрывать свободным кожным аутотрансплантатом одномоментно, но, как исключение, при недостаточном гемостазе из-за нарушения свертывающей системы крови лучше производить отсроченную аутодермопластику.

Если осторожно оперировать и рассекать ткани строго в слое между рубцом и подлежащей подкожной жировой клетчаткой, в которой залегают сосуды, то возникает только слабое капиллярное кровотечение, останавливаемое легким надавливанием салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором. Электрокоагуляция и лигирование кровоточащих сосудов допустимы лишь как исключение. С целью гемостаза эффективно внутривенное введение аминокапроновой кислоты после иссечения рубца.

Лишь немногие хирурги в настоящее время широко применяют несвободные кожные лоскуты из отдаленных участков тела при устранении контрактур пальцев кисти, справедливо полагая, что при современной дерматомной пластике показания к несвободной трансплантации должны быть резко сужены. Пластика несвободным кожным лоскутом должна применяться только при обширных дефектах тканей в области кисти и пальцев в том случае, если невозможно прикрыть перемещенными местными тканями оголенные сухожилия, суставы, кости.



При тяжелых степенях контрактур часто возникают изменения подфасциальных структур и костно-суставного аппарата. Ожоговые деформации, по данным Н. Е. Повстяного с соавт. (1970), возникнув первично как кожно-рубцовые, в дальнейшем более чем в 1/3 случаев приобретают элементы других, более глубоких деформаций — укорочения сухожилий, мышц, нарушения костей и суставов (до 20%), артрогенные изменения (12—13%).

Если в прошлом тяжелые контрактуры кисти устраняли многоэтапными операциями, то в настоящее время благодаря широкому внедрению в практику пластической хирургии ортопедических способов и оперативных приемов появилась возможность выполнять одноэтапные операции с одновременным вмешательством на кожных покровах, сухожилиях, суставах и костях с завершающей кожной пластикой [Максимов А. П., 1971].

Согласно нашим наблюдениям, одномоментно следует корригировать деформации либо тыла, либо сгибательной поверхности кисти с одновременным устранением межпальцевых сращений.  Такая тактика обусловлена характером положения суставов кисти в послеоперационном периоде — сгибание в первом случае и разгибание во втором.

Появление дистракционного метода лечения различных ортопедических поражений позволило использовать дистракционные аппараты при восстановительных операциях на кисти, что в значительной мере облегчило редрессацию и дало возможность с большим успехом ликвидировать подвывихи, вывихи и различного рода контрактуры. С помощью дистракционных аппаратов легче удержать пальцы в положении достигнутой коррекции и не применять внутрикостную фиксацию металлическими спицами, которые все-таки часто вызывают нагноение.

При необходимости проведения хирургического вмешательства важно решить, когда именно следует оперировать больного. Лучшие результаты получают при вмешательстве на созревшей рубцовой ткани. Однако, если, несмотря на энергично проводимое лечение, ожоговая деформация или контрактура прогрессирует и вызывает подвывих в суставе, хирургическое вмешательство показано до созревания рубца. Раннее хирургическое вмешательство в этих условиях не только корригирует имеющуюся деформацию, но и предотвращает развитие более тяжелого уродства с вовлечением и разрушением других структур. Так, например, это наблюдается при формировании экстензионной или гиперэкстензионной деформации, которая корригируется только оперативным путем. При этом виде деформации кожа и другие мягкие ткани, а также суставная капсула и связки укорачиваются, уплотняются и фиксируются.

Промедление с операцией в таких случаях усложняет дальнейшее вмешательство и уменьшает шансы на успех в восстановлении нормальной функции кисти. Сходная ситуация наблюдается и при вызванной ожогом аддукционной контрактуре большого пальца, для которой характерно быстрое, уже в течение нескольких недель, вовлечение глубоких структур, приводящее к укорочению и фиброзу первой межкостной мышцы. Здесь только предупреждение или ранняя коррекция аддукционной деформации может предотвратить изменения как кожи, так и глубоких тканей.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация