Послеожоговые деформации кисти и лучезапястного сустава. Поражения межпальцевых промежутков

26 Мая в 16:29 1121 0


При поражениях межпальцевых промежутков осуществляют максимально возможное разведение пальцев. Кисть и лучезапястный сустав необходимо фиксировать одним из наиболее удобных для данного характера поражения способом — гипсовой лонгетой, шинами, вытяжением с помощью аппаратов или прошиванием за кончики пальцев (ногтевые пластинки) и креплением их в специальной шине («лире»). В отдельных случаях для предупреждения контрактур меж- и пястнофаланговых суставов, чаще при гибели мягких тканей и вскрытии межфаланговых суставов, проводят внутреннее шинирование с трансоссальным, трансартикулярным введением металлических спиц до закрытия ран или развития анкилоза в функционально выгодном положении.

Показания к внутреннему шинированию различные авторы устанавливают неодинаково. Так, I. Botwick (1974) редко прибегает к внутреннему шинированию кисти и выполняет его только при ожоговой деструкции сухожилий и бактериальной инвазии. Ограничение сгибания в пределах 20° служит показанием к проведению наружного или внутреннего шинирования с целью коррекции деформации. Если этого не сделать, то тяга сгибателей может вызвать контрактуру с углом сгибания в пястно-фаланговом суставе до 90°. В этом случае внутреннее шинирование является методом выбора. Однако другие авторы [Ashaner В. М. et al., 1974; Brandt К. А., 1975] считают необходимым внутреннее шинирование при всех глубоких ожогах кисти как в начале (в течение 1-х суток) лечения, так и в более позднем периоде. Для фиксации кисти иглу Штейнина с нарезкой пропускают через дистальный отдел лучевой кости, а одну из спиц — через всю длину пальца; ее укрепляют на арке для удержания запястья в положении разгибания. Особенно показано внутреннее шинирование больным, находящимся в критическом состоянии, когда хирургическое лечение ожога кисти откладывается на несколько дней.

Устранение образующихся контрактур в период развития и существования гранулирующих ран возможно редрессацией, проводимой большей частью под наркозом и направленной на этапное умеренное растяжение тканей, наиболее часто и быстро ретрагирующихся при вынужденном положении кисти и лучезапястного сустава. Полученный эффект коррекции пальцев и лучезапястного сустава следует закрепить соответствующей иммобилизацией. При неполном выведении пальцев последующие редрессации осуществляют через 4 — 5 дней.

Своевременное проведение лечебной гимнастики является основой сохранения функций опорно-двигательного аппарата, активности больного, повышения его резистентности, уменьшения сроков выздоровления. В области непораженных кистей, лучезапястных суставов ЛФК должна проводиться с момента выведения больного из шока. Движения следует дозировать, они могут осуществляться активно или пассивно, но непременно безболезненно. Лечебная физкультура обязательно должна дополняться физио-, бальнеолечением, трудо- и механотерапией, проведением курсов рассасывающей терапии, массажем.

Основные деформации кисти делят на сгибательные, сгибательно-разгибательные, сгибательно-приводящие контрактуры, кисти-культи, изъязвляющиеся и келоидные рубцы. К этим деформациям нередко присоединяются синдактилии II—V пальцев, ульнарное и радиальное отклонение этих пальцев и приводящая контрактура I пальца.

Сгибательные контрактуры II—V пальцев развиваются после ожогов ладонной поверхности кисти. В зависимости от размеров и расположения рубцов наблюдается сгибание всех или отдельных пальцев, одного или двух межфаланговых суставов. Рубцы ладони распространяются по плоскости и переходят на отдельные пальцы, образуя перепончатые рубцы или тяжи. При тяжелых поражениях пальцы срастаются с ладонной поверхностью. Контрактуры даже одного пальца вызывают тяжелые нарушения функции кисти, так как больной не может выполнять основные захваты (цилиндрический, шаровой), а остальные захваты резко ограничены.

Сгибательно-разгибательные контрактуры кисти возникают после глубоких ожогов тыла кисти. Эти контрактуры характеризуются тыльным переразгибанием основных фаланг с подвывихами или вывихами в пястно-фаланговых суставах, сгибанием проксимальных межфаланговых суставов и переразгибанием ногтевых фаланг. II—V пальцы напоминают когти («когтеобразные пальцы»), I палец имеет вид курка («куркообразный палец»), а кисть — «птичьей лапы». Такое положение кисти может сочетаться с разгибательной или сгибательной контрактурой в лучезапястном суставе. При этих контрактурах полностью сглаживается ладонная вогнутость, сближаются головки пястных костей, ладонь уплощается, кисть по виду напоминает стопу. Сосуды, нервы, сухожилия, связки на ладонной поверхности удлиняются, а на тыльной стороне — укорачиваются.


В лучезапястном суставе, наблюдают сгибательные либо разгибательные контрактуры.

Сгибательные контрактуры лучезапястного сустава возникают при развитии рубцов по его ладонной поверхности. Если рубцы распространяются на ладонь и возвышение I пальца, то в тяжелых случаях палец срастается с предплечьем. Более часто сгибательные контрактуры лучезапястного сустава сочетаются со сгибательно-разгибательными контрактурами кисти. Возникает S-образная или штыковидная деформация руки.

Разгибательные контрактуры этого сустава характеризуются образованием рубцов на тыльной поверхности, редко с переразгибанием кисти до полного ее сращения с предплечьем в параллельных плоскостях.

Тяжелые сгибательные и разгибательные контрактуры лучезапястного сустава могут вызвать его вывих и подвывих, укорочение сухожилий на стороне деформадий и перерастяжение сухожилий-антагонистов, вследствие чего может возникнуть «парадоксальное сведение или разгибание» пальцев кисти при отсутствии поражения самой кисти.

Перед тем как решить вопрос о методе необходимого лечения анатомической деформации или восстановления потерянной функции кисти, необходимо получить исчерпывающую информацию о характере термического повреждения, его площади, глубине и проводимом ранее лечении.

Все эти моменты являются весьма важными для разработки плана реабилитации. Далее тщательно оценивают ткани, вовлеченные в ожоговое поражение. Следует также учитывать состояние кожи, ее напряженность, мягкость, подвиженость, образование рубцов, их характер, степень потери эластичности рубцово-измененной кожи. Должна быть проведена оценка сосудистой системы и мышечно-сухожильной функции кисти измерением объема движений, силы сжатия кисти в кулак и силы щипка. При подозрении на сдавление нерва проводят электромиографическое исследование. Целесообразно выполнять рентгенографию кисти для оценки состояния ее костей и суставов.

В плане реабилитации большое значение придают консервативным методам лечения рубцов (см. главу II), а также нагрузке кисти в повседневной активной деятельности человека. У многих больных только время и активная трудовая деятельность могут являться решающими аспектами лечения.

Если дальнейшее лечение консервативными методами неэффективно, решают вопрос о необходимости хирургической коррекции деформаций и контрактур кисти. Операция показана лицам, имеющим сгибательные, разгибательные, сгибательно-приводящие контрактуры I пальца, анкилозы, вывихи, кисти-культи, межпальцевые сращения, деформации и контрактуры лучезапястного сустава, нарушающие функцию кисти, препятствующие выполнению обычных для пострадавших социальных и трудовых процессов.

В такой реабилитации нуждаются и лица, имеющие выраженные гипертрофические и келоидные рубцы, которые могут не ограничивать функцию суставов, но вызывать тяжелые субъективные ощущения— зуд, боли, парастезии, а также эстетический дефект, приводящий к различным психическим нарушениям. Устраняют или уменьшают эти анатомические, функциональные и эстетические нарушения различными способами кожной пластики и ортопедическими вмешательствами, специфическими для каждого из основных видов деформации кисти.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация