Послеожоговые деформации кисти и лучезапястного сустава. Коррекция послеожоговых синдактилий

26 Мая в 16:35 1729 0


Одним из наиболее частых и трудно предотвратимых ожоговых деформаций кисти является образование синдактилии (заращение межпальцевых промежутков). Они обычно развиваются после ожога пястной области, чаще тыльной поверхности кисти в пределах основных фаланг, реже достигают средних фаланг и в разной степени ограничивают разведение пальцев. Синдактилии представляют собой рубцовую перепонку, располагающуюся в виде валика по сторонам или по центру межпальцевого промежутка. Один листок этой складки часто сохраняет с ладонной или тыльной стороны неизмененную кожу.

Послеожоговые синдактилии авторы классифицируют по их форме и распространенности процесса рубцевания, выделяя при этом: а) тыльную форму синдактилии, которая может быть 2 видов ( с сохранением нормальной кожи межпальцевой ямки и боковых поверхностей основных фаланг, а также с Рубцовыми изменениями указанных зон); б) ладонные сращения пальцев; в) полное заращение межпальцевого промежутка, когда пальцы сращены боковыми поверхностями (рис. 160).

Послеожоговые синдактилии
Рис. 160. Послеожоговые синдактилии.
а - тыльная форма; б - ладонная; в - тотальная

Пластика межпальцевых промежутков 3 трапециевидными кожно-жировыми лоскутами
Рис. 161. Пластика межпальцевых промежутков 3 трапециевидными кожно-жировыми лоскутами.
а,  б  —  линии  разреза;   в — мобилизация трапециевидного лоскута;  г  —  вершина лоскута  перемещена  на тыл кисти,   на   тыле   пальцев   выкроены 2 небольших трапециевидных  лоскута; д — закрытие раны.

По распространенности Рубцовых сращений выделяют
I степень — межпальцевый промежуток заращен на протяжении не более половины длины основной фаланги;
II степень — заращение распространено до 1/3 основных фаланг
III степень — полное сращение основных (и средних) фаланг. По нашим данным, примерно у 80% больных формируется тыльная форма синдактилии. Синдактилии могут быть самостоятельным страданием или сопутствующим нарушением при сгибательных или разгибательных контрактурах, при обширном поражении ладонной или тыльной поверхности кисти.

Незначительные свежие рубцы в межпальцевых промежутках обычно поддаются воздействию давлением, если его осуществляют постоянно и длительное время, в течение нескольких недель или месяцев, однако, если компрессию прекратить раньше положенного срока, возможен рецидив синдактилии. Застарелые и тяжелые синдактилии требуют хирургического лечения. Тяжелые синдактилии возникают после циркулярного ожога всех пальцев. В этих случаях рубцовые перемычки распространяются на все межпальцевые промежутки, вызывая выраженный эстетический дефект. Рубец ограничивает функцию кисти в связи с невозможностью разведения пальцев, препятствует их изолированному сгибанию.



В зависимости от характера и тяжести контрактуры, ширины и толщины рубца для коррекции синдактилии применяют различную технику с использованием местных тканей и свободной аутодермопластики. При выраженной синдактилии и большом дефиците здоровой кожи часто прибегают к углублению межпальцевого промежутка широким рассечением рубцов. После этого в межпальцевом промежутке образуется дефект кожи ромбовидной формы, который закрывают свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Ближайший результат такой операции обычно бывает хорошим, однако в отдаленные сроки нередко происходит сморщивание пересаженной кожи вследствие естественного положения пальцев в состоянии приведения друг к другу, в результате чего возникает рецидив контрактуры.

Учитывая, что образование синдактилии при тяжелых ожогах бывает трудно предотвратить, ряд авторов [Artz С, 1969; Krizek Т., 1977, и др.] рекомендуют с целью профилактики полностью иссекать ткань ожоговой раны с трансплантацией кожи и раздвигать пальцы специальными распорками, вмонтированными в шины. Подчеркивается также важность наложения полосок кожных трансплантатов в межпальцевые щели как начало этапа при трансплантации на тыльной поверхности кисти [Adamson J. et al., 1968].

Тыльные синдактилии II—V пальцев I—II степени во многих случаях можно с успехом корригировать местными лоскутами, включающими и рубцовую ткань, в сочетании со свободной аутодермопластикой или без нее. Если стягивающий рубец невелик, а окружающие ткани мягкие, коррекция синдактилии может быть выполнена путем Z-пластики. Недостатком этого метода является то, что один из перемещаемых треугольных лоскутов представляет собой рубцово-измененную малоподвижную и плохо васкуляризированную кожу, поэтому Z-пластика удается только при весьма небольших синдактилиях с мягкими и подвижными рубцами и, по нашему мнению, не должна применяться.

Пластика местными тканями, перемещенными с боковой, необожженной поверхности одного или двух пальцев [Tanzer R.. 1948, и др.], имеет весьма ограниченные возможности.

Операцию по методу Ларина выполняют П-образными лоскутами, выкроенными на тыльной или ладонной поверхности кисти. Операция требует дополнительной свободной кожной пластики для закрытия донорских ран.

В поисках максимального использования местных тканей как наиболее эффективного метода пластики разработан способ коррекции послеожоговых синдактилии трапециевидным лоскутом, выкраиваемым из кожи и подкожной жировой клетчатки межпальцевой ямки, боковых поверхностей основных фаланг и ладони (рис. 161). С помощью этого метода местными тканями удается адекватно устранить межпальцевые сращения примерно в 90% случаев и создать лоскутом межпалыдевую комиссуру. Эта методика является оптимальной при наиболее часто встречающихся тыльной, а также ладонной  синдактилии  I  и  II  степени   [Юденич  В.В.   и  др., 1982].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация