Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Срединная рубцовая деформация шеи. Методика Z-пластики

25 Мая в 20:08 1324 0


По данным авторов, у 28% больных,  оперируемых по поводу послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи, рубцы имеют переднесрединное расположение, локализуясь от подбородка до грудины. Ширина рубца до 6 см, степень вызываемой им контрактуры бывает различной. Дефицит тканей до операции оценить трудно, во всяком случае он значительно больше, чем кажется при осмотре больного (рис. 72).

Кажущийся и фактический дефицит тканей при рубцовой контрактуре шеи
Рис.72.  Кажущийся и фактический дефицит тканей при рубцовой контрактуре шеи

Вследствие натяжения рубца между подбородком и грудиной наступает облитерация подчелюстного углубления, и расстояние между подбородком и грудиной даже при легкой и умеренной контрактуре уменьшается по сравнению с естественной его длиной примерно в 2 — 3 раза. Аналогично недооценивают дефект кожи и по ширине. Эти детали необходимо учитывать, планируя коррекцию деформации шеи вообще, особенно при пластике кожно-жировыми лоскутами неповрежденной кожи смежных областей, которые по площади должны быть значительно бо,льше видимого рубцового дефекта.

Рубцы бывают либо мягкими, образующими складку по срединной линии, либо грубыми, возвышающимися неровной полосой. Они сужаются к подбородку и грудине, но чаще веером расходятся, поражая подбородочную область и зону края нижней челюсти.

В соответствии с перечисленными особенностями срединной контрактуры выбирают конкретный способ оперативного лечения. В частности, стяжение мягкими ровными рубцами, имеющими вид складки, устраняют классическим способом Z-пластики [Лимберг А. А., 1965; Gillies Н., Millard D., 1957; Furnas D., 1979; Vossmann H., 1980]. Отмечено, что при дефекте кожи, занимающем 30 — 40% всей поверхности шеи, полностью исключается возможность использования местных тканей в виде Z-пластики [Futrell I., Chretien P., 1976; Moustofa M. et al., 1978].

Большинство хирургов рекомендуют выкраивать небольшие треугольные лоскуты со сторонами 5 — 6 см. В то же время Н. Bunchman с соавт. (1975) при тяжах выполняют широкую Z-пластику во всю шею. По данным М. В. Мухина (1961), встречные треугольные лоскуты из рубцов шеи часто омертвевают.

Методика Z-пластики

По наиболее выступающей части рубцовой складки проводят продольный разрез во всю толщину рубца, в результате чего складка расщепляется на 2 листка. Затем листки рассекают боковыми разрезами на разных уровнях под углом 60° до устранения натяжения тканей.

Углы верхушек лоскутов и глубина боковых разрезов должны быть одинаковыми с обеих сторон. Величину треугольных лоскутов и их количество определяют конкретные анатомические характеристики рубцов. Длина боковых разрезов зависит от рубцовой складки и вызванного ею укорочения тканей. При перемещении треугольных лоскутов часто возникает необходимость в продлении боковых разрезов. Лучше, если угол вершины

Рубцовых треугольных лоскутов приближается к 90°, так как в острых углах легко нарушается кровообращение. При посинении верхушек или части рубцово-измененных тканей треугольных лоскутов их следует сразу отсечь, а натяжение лоскута устранить продлением разреза по гребню складки и выкраиванием дополнительных треугольных лоскутов. Таким образом устраняют все тяжи на шее. Вершины перемещенных треугольных лоскутов фиксируют лишь отдельными швами, только после рассечения всех тяжей и складок окончательно выбирают наиболее целесообразный вариант перераспределения тканей.



В течение этого времени уже можно определить жизнеспособность лоскутов. Вследствие малой величины треугольных лоскутов и небольшого количества сосудов в рубцовой ткани не следует дренировать подлоскутные пространства. Давящая повязка предупреждает образование гематом. Если тяж вызывает незначительную степень сгибательной контрактуры, то может возникнуть необходимость в- более широкой Z-пластике с целью удлинения всей рубцовой поверхности шеи.

Иссечение рубцового тяжа на шее и закрытие дефекта Z-пластикой.
Рис. 73. Иссечение рубцового тяжа на шее и закрытие дефекта Z-пластикой.

Иной характер имеет Z-пластика при закрытии раны, образовавшейся вследствие иссечения рубцов. В таких случаях кожу не удлиняют за счет уменьшения ее ширины, а закрывают раневую поверхность, исключая формирование продольного рубца на шее, хотя закрытие раны простым сближением ее краев вызывало бы меньшее натяжение, чем Z-пластика. При Z-пластике натяжение тем меньше, чем короче будут боковые разрезы здоровой кожи по краям раны. В зависимости от длины раны делают один, два или три боковых разреза на разных уровнях (рис. 73). Основным существенным эстетическим дефектом этого вида Z-пластики является образование широких, грубых послеоперационных рубцов из-за натяжения сшитых краев раны. Необходимо подчеркнуть, что Z-пластику следует применять очень редко, при строгих показаниях.

При небольшой площади поражения медиальной части передней поверхности шеи могут быть использованы различные виды лоскутной пластики, в частности боковым шейным лоскутом по Sanvenero-Roselli (1933). Основание лоскута располагают в нижнем отделе шеи. Выкроенные по обе стороны срединного дефекта лоскуты поворачивают и укладывают параллельно один выше другого так, чтобы верхушки их заходили за срединную линию на противоположную сторону шеи и, соединяясь между собой, образовывали бы косую линию.

С боковой поверхности шеи может быть выкроен лоскут, основание которого расположено в верхнем отделе шеи [Мухин М. В., Мамонов А. Г., 1970; Jabaley М. Е. et al., 1971]. Вершина его локализуется над ключицей. В лоскут шириной 5—7 см включают подкожную мышцу шеи. В подъязычной области по шейно-подбородочной складке делают поперечный разрез, куда помещают один или два ротированных лоскута.

Донорскую рану закрывают Z-пластикой. Большая эффективность такой операции по сравнению со свободной пластикой, как отмечают авторы, очевидна: нормальный цвет лоскута, отсутствие рецидивов, одномоментность вмешательства и др. Однако шейные лоскуты малы и полностью устранить ими деформацию невозможно.

Сравнительный анализ, проведенный авторами, показал, что лучшими свойствами при пластике шеи обладают лоскуты с передней поверхности грудной стенки, выкроенные в зоне срединно-ключичных и подмышечных линий. По эластичности, толщине, цвету и текстуре кожа указанной зоны весьма близка коже шеи. Кроме того, лоскуты сохраняют чувствительность, что определяет хороший функциональный и эстетический исход операции. Отделение восстановительной и пластической хирургии ожогов Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР располагает более 100 наблюдениями, где пластику шеи грудными лоскутами считают операцией выбора [Гришкевич В. М. и др., 1983, 1984].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация