Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Способ коррекции переднебоковых контрактур шеи

25 Мая в 21:25 630 0


Способ коррекции переднебоковых контрактур шеи с использованием акромиального, или «эполетного», лоскута в нашей стране не нашел широкого распространения. Например, А. Г. Мамонов (1967) на 140 вмешательств «эполетный» лоскут применял только 5 раз. И наоборот, S. Kirschbaum (1958) пластику акромиальным лоскутом осуществил в один этап более чем у 100 больных и считает эту операцию методом выбора как при сращении подбородка с грудиной, так и при рубцах, расположенных на боковых поверхностях шеи. Н. Arufe с соавт. (1978) на основании опыта лечения 286 больных высказали такое же мнение, но операцию они выполняют с тренировкой лоскута в 2 этапа, что предотвращает его некроз.
Акромиальный лоскут заготавливают следующим образом. Проводят два параллельных разреза: передний идет от мочки уха на плечо, а задний берет начало от волосистой части головы. Варианты локализации лоскута и способ операции представлены на рис. 91. Ширина лоскута 5 — 9 см, длину берут с таким расчетом, чтобы конец его мог достичь противоположной стороны шеи. Короткие лоскуты, соединенные концами, недостаточны для адекватной коррекции.

Лоскут имеет трапециевидную форму, отношение сторон составляет 1 : 4 — 1 : 5. При длине лоскута, более чем в 3 раза превышающей его ширину, требуется двух- или трехэтапная операция. На I этапе проводят боковые разрезы, приподнимают лоскут с подкожной жировой клетчаткой и под него подводят тонкую силиконовую пластинку для предотвращения быстрого восстановления кровообращения. Лоскут укладывают на место и края кожи сшивают. Спустя 14 дней отсекают дистальный конец до силикона, под которым обнаруживают небольшое количество асептической жидкости. Через 1—2 нед рубцы на шее иссекают, а дефект закрывают повернутым с одной или обеих сторон акромиальными («эполетными») лоскутами. Ложе лоскутов ушивают или закрывают расщепленным трансплантатом кожи.
S. Kirschbaum (1958) считает, что заготавливать акромиальные лоскуты сразу на обеих сторонах нецелесообразно, поскольку их трудно адаптировать. Такая предосторожность, по нашему мнению, необоснована.

Наоборот, при обширном поражении шеи должны использоваться 2 длинных лоскута, ротированных на дефект и уложенных параллельно. В отдельных случаях даже таким путем не удается полностью закрыть раны, поскольку кожа надплечий отличается меньшей эластичностью, большей толщиной и плотностью по сравнению с кожей шеи и груди. Кроме того, перемещать лоскут повторно, как это позволяют шейно-грудные лоскуты, практически невозможно, поскольку при тренировке ткани теряют эластичность и не растут. Поэтому коррекцию акромиальным лоскутом приходится сочетать с другими видами пластик, что снижает ее ценность по сравнению с коррекцией шейно-грудными лоскутами, с помощью которых можно закрыть всю переднюю поверхность шеи — от подбородка до ключиц.



Сложнее и труднее корригировать тяжелые, тотальные деформации и контрактуры шеи, когда нижняя челюсть приращена к грудине, поражена вся переднебоковая поверхность шеи, рубцами покрыто лицо, вывернута нижняя губа, а передняя поверхность грудной стенки представляет собой сплошной рубцовый массив с приращением плеч к туловищу. У таких больных в зоне смежных областей нет здоровой кожи, необходимой для лоскутной пластики. Пересадка расщепленной кожи нередко неэффективна даже при повторном ее выполнении вследствие ретракции раневого ложа и рубцового сморщивания трансплантата. К тому же большинство больных отказываются от длительного (до 6 мес), непрерывного ношения приспособлений, фиксирующих шею и оказывающих давление на трансплантат. В такой ситуации единственным выходом может стать пластика методом мигрирующего филатовского (круглого) стебля [Мамонов А. Г., 1966, 1969].

Анализ литературы и наш клинический опыт позволяют сделать вывод, что многие хирурги недооценивают возможности коррекции деформаций шеи филатовским стеблем и не применяют его из-за многоэтапное™ операции, частого отсутствия подходящих донорских мест, грубого рубцевания и деформации в зоне донорских ран, неудовлетворительного эстетического вида вследствие чрезмерной толщины лоскутов, что требует выполнения повторных обезжиривающих операций [Larson D. et al., 1979]. Тем не менее авторы, применявшие пластику шеи круглым филатовским стеблем, получали хорошие результаты как у взрослых [Хитров Ф. М., 1954; Федорова Г. Г., 1969; Гусарев В. Ф., 1973; Но L. et al., 1975; Cronin Т., 1977], так и у детей [Щипачева В. И., 1975].

Успех операции в значительной мере зависит от тщательной разработки плана лечения (выбора донорского места, количества стеблей и путей их миграции, переносимости вынужденного положения). Другими словами, планируя пластику миграцией филатовского стебля, необходимо учитывать все особенности метода, в том числе следует производить расчет стеблей по ширине и длине, имея в виду одномоментную и полную коррекцию деформаций на шее и лице. Правильно спланированная операция обеспечивает хороший исход, компенсирующий все трудности и лишения, переносимые больным.

Круглые стебли заготавливают на различных участках тела, выкраивая лоскуты в соотношениях 2 — 2,5 : 1, с длиной сторон 8 — 10-20 — 24 см. По толщине, эластичности, цвету и текстуре для пластики шеи и лица наиболее подходит кожа переднебоковой поверхности грудной и брюшной стенки.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация