Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Классификация деформаций шеи

25 Мая в 19:57 2141 0


Н. М. Михельсон (1947) различает 3 основные формы рубцов шеи: перепончатые, веерообразные, звездчатые; В. С. Дмитриева (1955) — рубцовые тяжи, рубцовые массивы и келоидные рубцы; Н. Н. Блохин (1946) — рубцовые тяжи, небольшие по площади и обширные рубцы. В зависимости от характера и распространения рубцовой ткани, а также нарушений объема движений О. В. Дольницкий (1971) выделяет ограниченное рубцовое поражение шеи, подбородочно-шейное и подбородочно-грудное стяжение.

Н. Е. Повстяной (1973), исходя из классификации Б. В. Ларина (1946), приводит 4 степени тяжести деформации шеи. К I степени относят отдельные тяжи, которые обусловливают у больных лишь эстетические дефекты; ко II — рубцы, ограничивающие движения головы менее чем наполовину, но не деформирующие ткани лица; к III степени — незначительное приведение подбородка к грудине, ограничение движений головы больше чем наполовину, опущение угла рта, выворот нижней губы; к IV степени — полное приведение подбородка к грудине или срастание его с надплечьем, отсутствие движений в шейном отделе позвоночника.

При этом выражены функциональные расстройства — нарушен акт приема пищи и жевания, отсутствует герметичность рта, имеется слюнотечение, резкое стяжение тканей лица вниз, выворот нижней губы, опускание углов рта.

J. Remensnyder (1975) указывает на 3 основные группы деформации шеи. К I (наиболее тяжелой) он относит губно- и подбородочно-грудные сращения, при которых послеожоговые рубцы локализуются от нижней губы до грудины, плотно фиксируя голову; ко II (умеренно тяжелой) — наличие шейно-грудных контрактур в виде множественных Рубцовых тяжей на всей передней поверхности шеи, но не вовлекающих в рубцовый процесс нижнюю губу; к III (наименьшей тяжести) — отдельные рубцовые тяжи или изолированные рубцы.

Весьма удачна, на наш взгляд, классификация Spina, которую приводит S. Kirschbaum (1958) и где различают центрально расположенные рубцы, латеральные и тотальные,  с контрактурой и без нее.

Оригинальной является классификация М. В. Мухина и А. Ф. Мамонова (1970), где учитывают распространенность рубцов и степень приведения   подбородка к грудине.

Нашими многочисленными наблюдениями (более 250 больных) выявлено многообразие форм послеожоговых деформаций и контрактур шеи, которые невозможно включить ни в одну из приведенных классификаций. В частности, при трех- или четырехстепенной тяжести поражения одни авторы в первую очередь называют распространенность и характер рубцов, вызывающих деформацию, другие — степень ограничения движений, третьи — и то, и другое. Ни в одной из этих классификаций не отражена зрелость рубцов, а также степень косметического дефекта — весьма важного фактора, тесно связанного с полом и возрастом больных. Эстетический дефект, особенно у молодых женщин, может быть единственным фактором, нарушающим трудоспособность, лишающим возможности общения, изменяющим психику, и часто является основным показанием к операции.

Полиморфизм послеожоговых деформаций шеи и обусловливает трудность создания простой и удобной для клинической практики классификации.

Здесь необходимо принимать во внимание зрелость рубцов, их характер, форму, локализацию на шее и распространенность на смежные области, косметический и функциональный дефекты. Все эти факторы оказывают влияние на выбор медицинской тактики, например свежие гипетрофические рубцы, вызывающие значительное ограничение движений и деформацию, после успешно проведенного консервативного лечения могут превратиться в плоские, мягкие, не требующие хирургической коррекции. Форма, локализация и распространенность рубцов на шее имеют большое значение, так как с учетом этих особенностей строится план    операции, решается вопрос о виде кожной пластики.



Классификация  рубцовых деформаций шеи
Рис. 69. Классификация  рубцовых деформаций шеи.
1   — срединная;  2 — односторонняя;   3 — переднебоковая  односторонняя; 4 — переднебоковая двусторонняя.

С учетом перечисленных выше факторов нами разработана следующая классификация послеожоговых Рубцовых деформаций шеи.
1. По степени зрелости: свежие (до 2 лет после ожога), зрелые.
2. По характеру роста: обычные; гипертрофические; келоидные.
3. По форме: рубцовые тяжи; рубцовые складки; рубцовые массивы.
4. По локализации: расположенные на середине передней поверхности шеи; на одной половине шеи; на переднебоковой поверхности с одной или обеих сторон (рис. 69).
5. По распространенности на: нижний отдел лица; область плечевых суставов; переднюю поверхность грудной стенки.
6. По нарушению функции шеи: I степень — незначительное ограничение разгибания (до угла 90°); II степень — умеренное ограничение разгибания (до угла 45°); III степень — выраженное ограничение разгибания, приращение подбородка к груди, выворот нижней губы.
7. По степени выраженности эстетического дефекта: незначительный, умеренный, резко выраженный.

В зависимости от характера деформации шеи выбирают оптимальный метод и объем оперативного вмешательства.

Требуется дифференцированный подход к срокам оперативного лечения в зависимости от пола и возраста пациента, характера рубцов, их распространения и степени нарушения функции шеи. Анализ результатов операций показал, что чем позднее выполнена коррекция деформации шеи у взрослых, тем она эффективнее; чем значительнее инволюция рубца, тем реже появляются рецидивы; чем позже выполнена операция, тем меньше ее объем.

Свободная же пластика при незрелых рубцах неэффективна, так как в ближайшие сроки после операции наступают рубцовое перерождение и сморщивание трансплантата, рецидив деформации и контрактуры шеи. Поэтому, как правило, проводят консервативное лечение, а операцию на шее выполняют после завершения обратного развития рубца, что определяют по его плотности, цвету и изменению толщины. Срок созревания и обратного развития рубцов составляет примерно 1—2 года.

Более раннее оперативное вмешательство показано у большинства больных, в частности при III степени деформации шеи, особенно у детей,  когда подбородок приращен к грудине,  и если пластику шеи частично или полностью можно выполнить, перемещая лоскуты неповрежденной кожи соседних областей.

При приращении подбородка к груди часто рубцами деформировано лицо с выворотом нижней губы. Плечо при этом приращено к щеке, а вся передняя поверхность грудной стенки представляет сплошной рубцовый массив. Наступают заращение подмышечной впадины и тотальная приводящая контрактура плеча. Эта одна из наиболее тяжелых послеожоговых деформаций обычно сочетается с келоидным ростом рубцов.

Возникая у ребенка, такая деформация вскоре нарушает рост нижней челюсти, выворачивает наружу ее альвеолярный отросток, и зубы начинают расти вперед в виде веера (рис. 70). Позже наступает деформация позвоночника в виде шейно-грудного кифоза. Поэтому детям с челюстно-грудными сращениями показана срочная операция даже в тех случаях, если возможна только свободная пересадка кожи. Это несколько ослабит контрактуру, позволит выиграть время и подготовиться к другим более эффективным вмешательствам (филатовский стебель и др.).

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация