Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Использование шейно-грудного и кожно-жирового лоскута

25 Мая в 20:14 1906 0


Об использовании шейно-грудного кожно-жирового лоскута при пластике послеожоговых деформаций шеи известно сравнительно недавно. В 1972 г. его применил Н. Е. Повстяной у ребенка, страдавшего выраженной контрактурой шеи с приращением подбородка к груди. J. Converse (1974) также сообщил о пластике шейно-грудным лоскутом, называя его прямоугольным.

Перед операцией необходимо иметь четкое представление о расположении и распространении рубцов не только на шее, но и на грудной стенке. Для этого мы предлагаем пользоваться оригинальной классификацией, разработанной при анализе 105 больных (рис. 74), что определяет выбор конкретного лоскута — шейного, шейно-грудного, шейно-плечевого, плече-грудного, подмышечно-грудного (рис. 75). Первое слово указывает локализацию основания лоскута.

Классификация послеожоговых деформаций груди
Рис. 74. Классификация послеожоговых деформаций груди.
1 — стернальная;  2 — межсрединно-ключичная; 3 — субтотальная односторонняя; 4 — тотальная односторонняя.

Кожно-жировые лоскуты, применяемые для пластики шеи
Рис. 75. Кожно-жировые лоскуты, применяемые для пластики шеи.
а — шейный(1), плечегрудный (2); б — шейно-грудной (3), подмышечно-грудной (4).

Двухлоскутная пластика срединной контрактуры шеи шейно-грудным и шейным лоскутами
Рис. 76. Двухлоскутная пластика срединной контрактуры шеи шейно-грудным и шейным лоскутами.
а,б - до и после операции

1. Стернальная рубцовая деформация грудной стенки, когда рубцы расположены соответственно грудине и не выходят за пределы парастернальных линий. Этот вид деформации не препятствует заготовке наиболее эффективных шейно-грудных лоскутов в зоне срединно-ключичных линий.

2. Межсрединно-ключичная рубцовая деформация грудной стенки. Рубцы занимают всю переднесрединную зону между срединно-ключичными линиями. В этих случаях шейно-грудные лоскуты выкраивают латеральнее, в зоне между срединно-ключичной и передней подмышечной линией. В обоих случаях основанием шейно-грудных лоскутов являются ткани боковой поверхности шеи.

3. Субтотальная деформация грудной стенки: а) односторонняя и б) двусторонняя, когда рубцы достигают передней подмышечной линии. В этих случаях кожа боковой поверхности грудной стенки, подмышечной впадины и передней поверхности плечевого сустава остается интактной. При такой локализации и распространении рубцов выкраивают плечегрудные кожно-жировые лоскуты на боковой поверхности груди, включая часть подмышечной впадины и передней поверхности плечевого сустава. Основание  лоскута  расположено не  на боковой поверхности шеи, а ниже, в зоне ключично-акромиального сочленения и передней поверхности плечевого сустава.



4. Тотальная рубцовая деформация грудной стенки: а) односторонняя и б) двусторонняя. Рубцами поражена вся поверхность груди и область плечевых суставов. У большинства этих больных кожа на боковой поверхности грудной стенки в зоне подмышечных линий   остается   неповрежденной.   В   таких   анатомических условиях возможна коррекция деформаций шеи подмышечно-грудными лоскутами в два этапа. На первом этапе указанные лоскуты мобилизуют в виде ручки чемодана и снова укладывают на место, сшивая края раны одним рядом кожных швов. Через 6 нед пересекают нижнюю ножку, лоскут вновь мобилизуют и ротируют на область дефекта шеи.

Лишь в редких случаях (около 5—10% всех больных с послеожоговыми деформациями шеи) имеется циркулярное поражение грудной стенки, что исключает применение кожи груди для пластики шеи.

Указанные 4 анатомических варианта определяют особенности операций, в том числе и способы лоскутной пластики, которой мы отдаем предпочтение.

Лучшим вариантом является заготовка лоскута на груди в зоне срединно-ключичных линий, но при необходимости он может быть сформирован и латеральнее вплоть до боковой поверхности грудной стенки. Однако метод операции будет уже иным.

При срединном расположении на шее грубых рубцов шириной 4 — 6 см, подлежащих иссечению, наиболее эффективна двухлоскутная пластика, один из которых представляет широкий боковой лоскут шеи, а второй — шейно-грудной (рис. 76).

Основание шейно-грудного лоскута составляет вся неповрежденная кожа заднебоковой поверхности шеи — от акромиального конца ключицы и края трапециевидной мышцы до угла нижней челюсти и сосцевидного отростка. Шейная часть лоскута через над- и подключичную область переходит далее на грудь, и его продольной осью является срединно-ключичная линия. Ширина лоскута 6—10 см. В лоскут должен быть включен весь подкожный жировой слой, притом неповрежденный.

Попытки расчленить или иссечь подкожную жировую клетчатку с целью уточнения лоскута, как это рекомендует J. Converse (1974), иногда приводят к нарушению венозного оттока и некрозу части лоскута. То же наступает и при перерастяжении лоскута. Артериальный приток идёт по коллатеральной сети кожных сосудистых сплетений, венозный отток осуществляется преимущественно по венам, расположенным в подкожной жировой клетчатке. Длина лоскута 20 — 30 см. Лоскут иннервируется средним шейным кожным и надключичными нервами.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация