Послеожоговые деформации головы и лица. Лечение дефектов черепа

24 Мая в 11:23 1066 0


Гипертрофические и келоидные рубцы в области свода черепа наблюдаются очень редко, что можно объяснить малой подвижностью мягких тканей свода черепа. Серьезные проблемы возникают при глубоких и обширных ожогах головы с поражением костей. Такие разрушения обычно бывают вызваны электроожогом. Широкое использование электричества на производстве и в быту без достаточно строгого соблюдения техники безопасности создает предпосылки для электротравм. Воздействие электричества на организм многогранно. Местно оно проявляется преимущественно ожогом тканей, являющихся проводником электрического тока. Особенно тяжелые ожоги вызывает ток высокого напряжения (свыше 6000 В). В этих случаях у больных на месте входа и выхода электричества из тела возникает обширное обугливание не только мягких тканей, но и костей.

По нашим данным, электроожоги головы составляют более 1/3 всех контактных ожогов электричеством и занимают 2-е место вслед за электроожогами верхних конечностей. В результате глубокого ожога свода черепа может образоваться дефект мягких тканей или костей, нередко на полную глубину. Чаще поражаются теменные и затылочные кости, реже бывают ожоги лобных костей, при которых возможно вскрытие лобных пазух с образованием длительно не заживающих свищей.

Задача реконструктивной хирургии при обширных и глубоких дефектах покровов черепа и самих костей — восстановление кожного покрова и пластика дефектов черепа. Больные, поступающие для восстановительных операций, обычно имеют незаживающие раны мягких тканей на голове или дефект костей. Такие раны можно лечить закрытием их свободной аутодермопластикой, перемещением местных тканей или лоскутами на питающей ножке из отдаленных областей, помещенных прямо на грануляционную ткань или после ее иссечения. При поражении наружной костной пластинки в ране могут оставаться костные секвестры, подлежащие тщательному удалению, а у пострадавших со сквозными дефектами костей в порядке подготовки раны к аутодермопластике требуется резекция пораженного участка кости.

В ряде случаев при глубоких ожогах свода черепа больные поступают для пластических операций при наличии обнаженной кости на разном протяжении. Наружный осмотр при этом не дает полного представления о размерах пораженной кости. Необходимо тщательное рентгенологическое исследование. Рентгенологически остеонекроз выявляется не ранее чем 1—2 мес после ожога и проявляется повышением четкости омертвевшей кости и появлением краевых узур, переходящий затем в демаркационную линию. При воспалительном процессе в области губчатого костного вещества на границе живой и мертвой кости разрушается костная структура и повышается прозрачность пространства между наружной и внутренней костными пластинками.

После выяснения глубины и обширности поражения омертвевший участок кости подлежит удалению. В ранние сроки (первые 3 — 4 нед после ожога) отторжение омертвевшей кости целесообразно ускорить нанесением множественных фрезерных отверстий до появления в лунке крови.

Пораженную кость можно также удалить тангенциально долотом или распилить циркулярной пилой на маленькие квадраты. По мере отграничения некроза и отторжения омертвевших тканей костные секвестры удаляют щадящим образом без излишней травматизации. Очистившуюся гранулирующую рану закрывают свободным аутодермотрансплантатом. В дальнейшем определяют объем последующих пластических операций по восстановлению полноценного кожного покрова и пластике дефектов костей черепа.

Непосредственные результаты пластики ран головы свободным расщепленным сплошным или сетчатым трансплантатом обычно вполне удовлетворительны. Пересадка кожи на здоровые грануляции и хорошо освеженную поверхность дефекта, дном которого могут быть остатки скальпа, надкостница или твердая мозговая оболочка, заканчивается приживлением трансплантатов. В дальнейшем тонкие трансплантаты пересаженной кожи, особенно если они посажены прямо на кость, весьма чувствительны к самым незначительным травмам, часто изъязвляются,  а образовавшиеся язвы плохо заживают.

Следовательно, свободную аутодермопластику расщепленным трансплантатом при лечении ожоговых ран свода черепа можно рассматривать как временную меру, направленную на ликвидацию инфицированной раны. Следующие этапы пластического закрытия ран при наличии костного дефекта осуществляются пластикой местными тканями или кожно-жировыми лоскутами, заимствованными из отдаленных частей тела. Выбор метода зависит от характера и размеров дефекта, его локализации, состояния окружающих тканей, возможности их перемещения или использования кожно-пластического материала из отдаленных областей. Особенности кровоснабжения мягких покровов головы позволяют перемещать большие лоскуты без нарушения их питания.



Gould (1908) предложил применять соседние непораженные ткани для закрытия дефектов головы, для этой цели он использовал шейнозатылочный лоскут, ротированный на свод черепа. Н. Cushing (1911) треугольные дефекты закрывал мобилизацией краев скальпа.

При больших дефектах, когда нет уверенности в том, что края раны можно стянуть, следует иссекать дефект поэтапно, учитывая, что перемещенная и натянутая кожа постепенно растягивается и через несколько месяцев ее можно подтянуть повторно, после иссечения остатков дефекта. L. Dufourmantal (1918) стягивал края раны за счет послабляющих разрезов рядом с дефектом и перемещения образующихся при этом лоскутов на 2 ножках. На рис. 31  и 32 показаны варианты лоскутной пластики мягких тканей головы для восстановления дефекта волосяного покрова до 14 см в диаметре рациональным распределением сохранившейся кожи. С этой целью делают насечки параллельно краям дефекта, что дает возможность закрыть его полностью или значительно уменьшить.

Для увеличения растяжимости кожных лоскутов головы на внутренней их поверхности со стороны апоневроза наносят множество длинных разрезов, которые можно делать в продольном или поперечном направлении в зависимости от того, в какую сторону должен быть растянут лоскут (рис. 33). М. Orticochea (1981) считает, что для закрытия большой раны на голове следует мобилизовать весь оставшийся кожный покров вместе с лобным и шейно-затылочным отделом, выкраивая 3 — 4 больших лоскута с учетом их васкуляризации. Таким путем удается закрыть дефект диаметром до 24 см. Лоскуты должны натягиваться в разумных пределах, поскольку чрезмерное их натяжение способствует обескровливанию тканей и их гибели. Длинные лоскуты по ходу питающих сосудов можно натягивать сильнее и с меньшим риском.

Пластика дефектов скальпа перемещением местных тканей
Пластика дефектов скальпа перемещением местных тканей.
Рис. 31. Пластика дефектов скальпа перемещением местных тканей. 1—4 — варианты   кожной пластики.

Восстановление каймы волосистой части головы после ожога
Рис. 32. Восстановление каймы волосистой части головы после ожога.


Методика увеличения площади лоскутов волосистой части головы
Рис. 33. Методика увеличения площади лоскутов волосистой части головы: на внутренней поверхности делают разрезы по длине (а)  или в поперечном направлении (б).

Сквозные дефекты черепа можно также закрывать с помощью итальянской пластики, если дефект не располагается на затылке. Донорским местом для выкраивания кожно-жирового лоскута служит область плеча или предплечья. Во всех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы выкроенный лоскут на питающей ножке несколько превышал  по   площади  размеры   дефекта.  

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация