Послеожоговые деформации кисти и лучезапястного сустава. Коррекция деформаций и контрактур тыльной поверхности кисти - коррекции тяжелых контрактур

26 Мая в 19:56 818 0


При сочетании повреждения сухожилий общего разгибателя пальцев с фиброзным анкилозом, при котором проксимальный межфаланговый сустав фиксирован в положении сгибания под углом 90°, сначала восстанавливают пассивные движения в суставе с помощью дистракционного аппарата В. Ф. Коршунова, который авторы сделали съемным, превратив отверстия дуг, предназначенные для штанг, в пазы (рис. 175).

Дрелью с небольшим числом оборотов проводят спицы через проксимальную и среднюю фаланги. Простого изгиба спиц у дуг достаточно для предотвращения их изгиба во время дистракции. Штанги, имеющие сплошную винтовую резьбу, фиксируют дуги и сустав в любой степени натяжения закручиванием гаек. Дистракцию осуществляют медленно, в течение месяца, не допуская выраженной припухлости сустава. При этом больной ежедневно снимает штанги и разрабатывает пассивные движения в объеме достигнутой коррекции. По достижении полного разгибания аппарат еще оставляют на месяц, сочетая разработку движений с фиксацией сустава на ночь в положении разгибания.

Восстановление пассивных движений в проксимальном межфаланговом суставе в объеме 90°, исчезновение припухлости, болезненности, гиперемии, заживление ран от спиц позволяют приступить к сухожильной пластике разгибательного аппарата пальца. При резком истончении рубцов на тыле пальца их иссекают, а рану после пластики сухожилий закрывают кожей брюшной стенки методом итальянской пластики. Такая тактика позволяет восстановить активные движения пальцев у подавляющего большинства больных и избежать калечащих клиновидных резекций и артродеза, обычно применяемых в таких ситуациях (рис. 176).

Съемный дистракционный аппарат (модификация аппарата В. Ф. Коршунова)
Рис. 175. Съемный дистракционный аппарат (модификация аппарата В. Ф. Коршунова).

Наложение дистракционного аппарата
Рис. 176. Наложение дистракционного аппарата.
а - электродрель; б - проведение спицы: в - фиброзный анкилоз; г - наложен аппарат; д - восмиобразная  сухожильная пластика; е, ж -  результат лечения

Наложение дистракционного аппарата
Рис. 176. (продолжение).

Наложение дистракционного аппарата
Рис. 176 (продолжение)


В настоящее время для коррекции тяжелых послеожоговых контрактур  пальцев и кисти  используют  дистракционные  аппараты. Их
применение позволяет устранять сгибательные и разгибательные компоненты деформации одноэтапными и многоэтапными редрессациями после иссечения или рассечения рубцов и удлинять сухожилия.

При тяжелых сгибательно-разгибательных контрактурах кисти для коррекции пястно-фаланговых суставов II—V пальцев может быть наложен дистракционный аппарат типа Илизарова, состоящий из 3 или 4 полуколец. Спицы проводят в сагиттальной плоскости через нижнюю треть костей предплечья, диафизы II—V пястных костей и проксимальных фаланг. Четвертую полудугу фиксируют на спице, проведенной через диафизы средних фаланг пальцев, что способствует одновременному устранению разгибательной контрактуры в пястнофаланговых суставах и сгибательной контрактуры в проксимальных межфаланговых суставах.

Максимальное растяжение суставной щели пястно-фаланговых суставов возможно до 6 — 8 мм, в проксимальных межфаланговых суставов — до 4 — 6 мм. Дальнейшее растяжение может привести к разрыву суставной капсулы, поэтому степень дистракции необходимо контролировать с помощью рентгенографии. Разрыв капсулы приводит к резкому ограничению подвижности сустава. В связи с этим проведение дистракции должно быть дозированным и постепенным на протяжении 2 нед. Не следует добиваться полного выпрямления пальцев, достаточно достичь их разгибания до 160°.

После выведения пальцев в ось пястных костей и достижения растяжений пястнофаланговых суставов пальцы переводят в положение сгибания и дальнейшее сгибание их осуществляется уже с помощью сведения полуколец вблизи пястно-фаланговых суставов. При разведении дистальных полуколец можно устранять сгибательные компоненты контрактуры на уровне проксимальных межфаланговых суставов [Повстяной Н. Е., 1975]. Для редрессации межфаланговых суставов можно иногда накладывать аппарат Волкова—Оганесяна.

При наличии костного анкилоза межфаланговых суставов восстановить их подвижность невозможно, поэтому прибегают к клиновидной резекции для создания артродеза в функционально выгодном для них положении под углом 120—140°. Чаще всего делают клиновидную резекцию межфаланговых суставов, увеличивая их угол сгибания. Для этого через наиболее выпуклую часть тыльной поверхности сустава в поперечном направлении проводят разрез длиной 1,5—2 см. Тонкую рубцово-измененную кожу, плотно сращенную с костью, сдвигают распатором вверх и вниз.

Циркулярной пилой выпиливают костный фрагмент клиновидной формы с таким расчетом, чтобы после его удаления освеженные концы костей можно было бы плотно сопоставить под нужным углом и фиксировать металлической спицей. После этого избыток кожи срезают и рану ушивают 2 — 3 швами. При необходимости перевести выпрямленный анкилозированный палец в функционально выгодное полусогнутое положение в области сустава выпиливают клиновидный костный фрагмент, основанием обращенный к ладонной поверхности.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация