Консервативные методы реабилитации обожженных. Медикаментозное лечение - триамцинолон ацетонид

24 Мая в 6:27 973 0


Суммируя изложенное, можно предположить, что триамцинолона ацетонид ведет к преобладанию процессов деградации коллагена над его синтезом. Действие препарата продолжается 6 — 8 нед после внутри-кожного введения.

На основании анализа результатов лечения триамцинолона ацетонидом 122 больных с келоидными и гипертрофическими рубцами различной этиологии нами установлено, что при определении показаний к его применению следует учитывать характер рубцов, их давность, локализацию и площадь, возраст больного, возможность проведения многокурсового лечения в течение нескольких месяцев подряд. Всегда следует иметь в виду, что триамцинолона ацетонид является эффективным средством лечения всех видов рубцов, хотя это свойство проявляется неодинаково.

Послеоперационные рубцы, в том числе возникшие после устранения послеожоговых деформаций, легче других подвергаются обратному развитию. И наоборот, послеожоговые рубцы наиболее резистентны к кортикостероидам. Чем толще рубец и чем больше его возраст, тем он устойчивее к действию триамцинолона ацетонида. Обширные рубцы любой этиологии (больше 20—25 см ) лечить кортикостероидами нецелесообразно, поскольку требуемая одноразовая доза препарата превосходит допустимую (120— 160 мг). Лечение же таких рубцов по отдельным зонам требует срока не менее 1 года.

Таким образом, лечению триамцинолона ацетонидом подлежат: а) послеожоговые ограниченные свежие (до 1—2 лет) рубцы площадью до 20 — 25 см , расположенные на открытых частях тела (лицо, шея, передняя поверхность груди, надплечья), а также более «старые» рубцы, выступающие над поверхностью окружающей здоровой кожи, удаление которых оперативным путем нежелательно вследствие опасности образования вторичных деформаций; б) рубцы, расположенные по линии сгибов крупных суставов конечностей, а также над разгибательными поверхностями пястно-фаланговых и межфаланговых суставов независимо от общей площади рубцов; в) все свежие (до 2 лет) послеоперационные рубцы, не превышающие указанных выше размеров. Если же рубцы «старые», толстые или обширные, вызывающие грубую деформацию, то их целесообразнее иссечь в пределах здоровых тканей, а затем контролировать избыточный рост рубцов по линии швов или по периферии пересаженного расщепленного трансплантата кож№инфильтрацией триамцинолона ацетонида.

Триамцинолона ацетонид вводят инъекционным (игольным) методом 1— 2-граммовым шприцем, пружинным или пневматическим инъектором. Наиболее простым и эффективным способом анестезии является инфильтрация 0,5% раствора новокаина жировой клетчатки под рубцом. Примерно 10—15 мл новокаина достаточно для анестезии зоны всех рубцов, подлежащих одномоментной инфильтрации триамцинолона ацетонидом. Безыгольный инъектор во время введения препарата плотно прижимают к рубцу. Послеожоговые рубцы настолько плотные, что пропитывание их по методу «ползучего инфильтрата» невозможно, поскольку взвесь триамцинолона ацетонида не распространяется впереди иглы ни под каким давлением.

Наиболее эффективным способом инфильтрации плотного рубца является следующий: иглой прокалывают рубец по плоскости, примерно по середине его толщины, от одного края и чуть не доходя до противоположного. При этом кончик иглы на своем пути не должен выходить на поверхность рубца. Затем иглу постепенно извлекают примерно на 5 мм и в образовавшийся канал под давлением вводят препарат. При этом на глаз видно, как белые кристаллы триамцинолона ацетонида распространяются по рубцу в стороны от канала. Степень и распространенность краевой инфильтрации обусловлены плотностью рубца: чем плотнее и «старше» рубец, тем ограниченнее распространение кристаллов, однако, при тех же условиях — чем толще и острее игла, тем лучше открываются «ворота» для инфильтрации   келоидной массы кристаллами.

Постепенно удаляя иглу, инфильтрируют препаратом всю плоскость рубца. Затем рядом, параллельно первому проколу, создают новый канал в рубце с таким расчетом, чтобы зоны инфильтрации, видимые на глаз, соприкасались при перекрывании друг друга. Так инфильтрируют все рубцы. Если рубец длинный, то второй прокол по длине начинают на уровне окончания первого канала, но не соединяясь с ним. Участки рубца, не поддающиеся при этом инфильтрации, пунктируют отдельно, в них создают более короткие каналы, куда и нагнетают препарат. Инфильтрация может быть достигнута лишь в том случае, если каналы будут иметь одно только входное отверстие, закрытое во время введения триамцинолона ацетонида иглой. Наиболее трудна первая инфильтрация, но по мере того, как рубцы становятся мягче, убывает и сопротивление распространению кристаллов.

В мягкие или атрофированные рубцы ввести препарат нетрудно. При повторных введениях, когда рубец становится мягче, кристаллы распространяются на 1 —2 см в стороны от кончика иглы в виде лучей, выходя даже за пределы рубца. В течение нескольких минут из точек прокола рубца может продолжаться капиллярное кровотечение. Поэтому после введения триамцинолона ацетонида создают легкую компрессию на рубец, затем это место покрывают стерильной салфеткой, которую фиксируют к коже лейкопластырем на несколько часов. При извлечении иглы из рубца в шприце необходимо создать отрицательное давление, потягивая за поршень, как и при заборе лекарственных препаратов из ампулы.
В противном случае часть препарата изливается на поверхность рубца.

По данным L. Ketchum (1979), на 1 см2 рубца необходимо примерно 10 мг активного вещества. Это значит, что одна ампула расходуется на 4 см рубца. Одноразовая доза может достигать 120—160 мг. Детям от 1 года до 2 лет вводят 20 мг; от 3 до 5 лет — 40 мг; от 6 до 10 лет — 80 мг; от 11 до 15 лет — 120 мг.

Согласно нашим наблюдениям, одним миллилитром препарата (40 мг активного вещества) можно проинфильтрировать в среднем 6 см рубца или 8—10 см , если рубец тонкий (до 1,5 мм). Препарата требуется меньше при повторном введении, когда рубец становится тоньше и мягче. Введение сразу больших доз триамцинолона ацетонида в ограниченную поверхность нецелесообразно, так как в местах его скопления образуются длительно не рассасывающиеся белые «озера» кристаллов триамцинолона ацетонида. При игольном методе введения препарата наиболее эффективно инфильтрируется середина рубца. В результате наступает неравномерная атрофия, и при повторных инъекциях препарат вводят только в края рубца, поэтому при долечивании количество примененного препарата значительно уменьшают.



Препараты триамцинолона ацетонида вводят примерно 1 раз в месяц. В течение этого срока кристаллы сохраняются в рубцовой ткани. Если была введена большая доза в ограниченный рубец, то могут образоваться скопления кристаллов, видимые в виде белых пятен. Если такие «озера» разбросаны по поверхности рубца, то следует отменить одно введение.

Длительность лечения определяется чувствительностью рубцовой ткани к триамцинолона ацетониду, качеством инфильтрации, соблюдением периодичности введения и др. Наиболее длительный курс (от 3 до 6 мес) требуется при послеожоговых, а также при «старых» поствакцинарных рубцах, леченных рентгеновскими лучами. При прочих равных условиях, чем толще или «старее» рубец, тем длительнее курс лечения. Весьма чувствительны к триамцинолона ацетониду «свежие» желеобразные послеожоговые и послеоперационные рубцовые келоидные массы. Одноразовая инфильтрация таких рубцов, выполняемая без особых технических трудностей, уменьшает их высоту примерно наполовину. Для ликвидации послеоперационных рубцов необходим 2—3-разовый курс лечения.

Лечение триамцинолона ацетонидом гипертрофических и келоидных рубцов направлено в основном на достижение косметического эффекта и устранение неприятных субъективных ощущений — боли и зуда. С этой точки зрения хорошим результатом можно считать превращение уродующей поверхности рубца в покров, мало отличающийся от окружающей нормальной кожи. Наш опыт показывает, что, воздействуя только триамцинолона ацетонидом на рубцовую ткань, нельзя добиться полного излечения, о чем необходимо предупредить больного в начале лечения. Следует также подробно обсудить с пациентом всевозможные осложнения и сообща выработать оптимальный приемлемый план лечения.

Результаты лечения оценивают, учитывая: а) уменьшение или исчезновение неприятных субъективных ощущений; б) степень исчезновения избытка рубцовой ткани над окружающей поверхностью (истончение или атрофия рубца); в) исчезновение бугристой поверхности рубца; г) исчезновение или существенное ослабление розовой окраски или гиперпигментации; д) степень размягчения рубца; е) отсутствие новых деформирующих свойств рубца. Во всех случаях после введения триамцинолона ацетонида в рубце существенно снижаются зуд и боль. При повторном введении препарата эти явления исчезают полностью. Степень ослабления зуда и боли определяется качеством инфильтрации, рубца. Возобновление зуда указывает, что препарат рассосался и его следует повторно ввести.

В отдаленные сроки появление боли и зуда указывает на возобновление роста рубца, что проявляется также образованием новых уплотнений, преимущественно по периферии рубцовой ткани. Исчезновение нестерпимого зуда и болей уже само по себе является весьма существенным положительным моментом данного метода лечения, что в свою очередь приводит к постепенному исчезновению нервозности больных, нормализации сна. Именно зуд и боли в первую очередь побуждают больных обращаться за помощью, а косметический дефект рассматривается ими как второстепенный. Как только исчезают неприятные субъективные ощущения, такие больные нередко прекращают лечение и обращаются за помощью вновь, когда появляются зуд и боль.

В литературе результат лечения триамцинолона ацетонидом оценивают в основном по степени уменьшения толщины рубца, что, по нашим наблюдениям, не дает полной информации об эффективности этого метода.

По данным G. Grisolia с соавт. (1983), хорошие результаты были у 68% больных, удовлетворительные— у 16%, без изменений — у 16% (рубцы послеожоговые); М. Martinova (1974) при рубцах различной этиологии отметила хороший результат в 65% случаев, удовлетворительный — в 32%, в 3% успеха не было. Примерно такие же результаты получены и в нашей серии наблюдений. Настойчивыми повторными введениями кортикостероидов можно достичь истончения или атрофии рубца и сглаживания его. Однако это одна только из сторон характеристики рубца и косметического дефекта. Рубец истончается максимально в центре, куда больше попадает препарата, поэтому создается впечатление западения ранее выступавшего рубца. При атрофии рубца и подлежащей жировой клетчатки, что наблюдается при проникновении туда триамцинолона ацетонида, возникает действительное западение тканей. Западение рубца, чаще наблюдаемое в области надплечий, не должно вызывать беспокойства, поскольку спустя несколько месяцев после введения препарата это место выравнивается за счет роста подлежащей жировой клетчатки.

Если проводить лечение триамцинолона ацетонидом келоидных разрастаний толщиной 8 — 20 мм и больше, то после рассасывания коллагена внутри рубца плотное образование превращается как бы в спавшийся свисающий пустой мешок. Этот избыток покровных тканей рассосавшихся келоидов можно устранить только оперативным путем. Поэтому лечить кортикостероидами толстые келоидные рубцы нецелесообразно.

С уменьшением толщины рубца сглаживается и его бугристость; неровность поверхности остается преимущественно за счет неравномерно выраженной атрофии, поскольку остаточные очаговые уплотнения, локализующиеся по периферии плоского рубца, сохраняются и после повторного их инфильтрирования. Однако нерезко выраженная неровность поверхности рубца при его атрофии не вызывает существенного косметического дефекта.

Под влиянием триамцинолона ацетонида не исчезает полностью розовая окраска рубца, что является существенным косметическим недостатком данного метода лечения. Розовая окраска атрофированного рубца обычно сохраняется годами. Только слабо-розовые рубцы иногда сравниваются с цветом окружающей нормальной кожи.

Уменьшение толщины рубца всегда сопровождается его размягчением. Такие рубцы легко берутся в складку, их на ограниченном участке можно приподнять пальцами, они мягкие, иногда тоньше нормальной кожи, лишены эластичности. Поэтому даже успешно леченный келоидный или гипертрофический рубец существенно отличается от нормальной кожи.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация