Консервативные методы реабилитации обожженных. Медикаментозное лечение - триамцинолон ацетонид. Осложнения

24 Мая в 6:31 1235 0


В процессе лечения триамцинолона ацетонидом возникают новые деформации рубца, в частности под эпидермисом начинает просвечивать сеть разнокалиберных сосудов. Она обезображивает вид рубца. Телеангиэктазии увеличиваются по мере атрофии рубца. Это не новообразованные сосуды от введения кортикостероидов, а сохранившиеся на фоне исчезновения келоида и соединительной ткани. Вследствие этого вся сеть сосудов рубца оказывается под тонким эпидермисом. Избыток сосудов в уплощенном рубце и поверхностное залегание капилляров обусловливают розовую окраску атрофированного рубца. В противоположность этому атрофия рубцов, наступающая спонтанно или под влиянием других консервативных методов лечения, всегда сопровождается прогрессирующим исчезновением его розовой окраски и запустеванием сосудистой сети.

Другим осложнением лечения рубцов триамцинолона ацетонидом являются скопления его кристаллов в виде белых «озер». Эти белые пятна расположены по ходу игольных каналов. «Озера» не превышают 1,5 — 2,5 мм, расположены под эпидермисом, сохраняются там месяцами и годами при слабовыраженной динамике. Белые «озера» хорошо заметны на розовом фоне рубца, что снижает эффект лечения. Там, где расположены эти озера, атрофированный рубец больше не растет, не рецидивирует. В процессе лечения белые пятна мало беспокоят больных, но в последующем их необходимо удалять либо активным локальным массажем, либо рассечением над ними эпидермиса и выскабливанием кристаллов микрокюреткой. По данным J. Кiil (1977), через 1 год рецидив возникает у   1/3, а через 5 лет — у 1/2 больных.

Учитывая, что послеожоговые келридные и гипертрофические рубцы медленно подвергаются обратному развитию, а после лечения остается их розовая окраска, появляются телеангиэктазии и белые «озера» скопления кристаллов, целесообразнее толстые и «несвежие» келоиды сначала иссечь, где это возможно по косметическим соображениям, а затем контролировать рост послеоперационного рубца. Исключение составляют бледно-розовые, едва возвышающиеся (на 1—3 мм) рубцы, а также и более толстые, расположенные в области губ, носа и на других участках лица, где их удаление и закрытие раны сближением ее краев могут вызвать вторичный косметический дефект. Если после иссечения келоида на лице потребуется пластика раны расщепленной кожей, то следует принять все меры, чтобы достичь атрофии рубца. Атрофированный рубец на лице может быть лучше в косметическом отношении, чем отличающийся по окраске трансплантат пересаженной кожи.

Гипертрофические рубцы могут возникать после различных реконструктивных операций — перемещения кожно-жировых лоскутов неповрежденной кожи смежных и отдаленных областей, а также по краям прижившего расщепленного трансплантата кожи, после комбинированной пластики и др. Избыточный рост рубца иногда возникает и после итальянской пластики, где нет никакого натяжения.

Учитывая высокую чувствительность послеоперационных рубцов к триамцинолона ацетониду, лечение их необходимо начинать сразу, как только стал заметным прогрессирующий рост рубца. L. Ketchum с соавт. (1971) рекомендуют вводить кеналог в края операционной раны до и после наложения швов, но в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР отказались от него по следующим соображениям. Ввести супензию кристаллов в край нормальной кожи трудно, она обычно попадает в подкожную жировую клетчатку. Скопление его по линии шва замедляло срастание краев раны, при этом наблюдались очаги некроза с присоединением гнойного воспаления, что значительно удлиняло послеоперационный период. Если учесть, что избыточный рост послеоперационного рубца необязателен, а «свежий» послеоперационный рубец легко контролировать, то профилактическое введение триамцинолона ацетонида на операционном столе в здоровые ткани краев раны необоснованно.



Осложнения при лечении рубцов кортикостероидами редки. У одной больной после повторного введения в рубцы кеналога наблюдался временный гипертрихоз на лице. С прекращением лечения исчез избыточный рост волос и введение кортикостероидов было продолжено. У 2 больных отмечалось нарушение менструального цикла, что потребовало временного прекращения лечения; у 1 — гиперемия лица. Однако, как уже отмечалось, в леченом рубце могут образоваться белые «озера» от скопления нерассасывающихся кристаллов и телеангиэктазии, которые можно убрать электрокоагуляцией.

При пользовании безыгольным инъектором около 1/3 препарата теряется, но введение его почти безболезненно, что весьма ценно при лечении детей.

Препарат разводят раствором новокаина — 1 ампула на 3 — 5 мл. За один «выброс» подается около 0,1 мл раствора. Чем плотнее прижат инъектор, тем большая доля препарата поступает в рубец.

Взвешенные кристаллы триамцинолона ацетонида вводят в рубец шприцем с иглой средней толщины; с помощью тонких игл инфильтрировать рубцы невозможно, поскольку они весьма плотные. Поэтому чем толще и острее игла, тем шире образуемый ею в рубце канал и тем легче инфильтрировать через стенки этого канала плотную соединительную ткань келоидного и гипертрофического рубцов. Игла должна быть хорошо притертой и туго надета на шприц.

Болезненность рубцов различна, в частности, послеоперационные рубцы 6-месячной давности обычно нечувствительны к пункции иглой и боль при инфильтрации их триамцинолоном под давлением почти отсутствует. Спустя 7—12 мес после заживления ран послеоперационные рубцы также малочувствительны и поэтому обычно не требуют обезболивания. Все остальные рубцы, которые вырастают на коже с неповрежденными глубжележащими тканями (послеожоговые, поствакцинарные, постфурункулярные и др.), весьма болезненны, поэтому в этих случаях необходима предварительная анестезия.

Таким образом, широкое использование препаратов триамцинолона ацетонида амбулаторно и в условиях клиники является существенным и необходимым дополнением к комплексу лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию обожженных.

Терапия нервно-психических нарушений в период реабилитации должна включать широкое применение транквилизаторов, антидепрессантов в малых дозах, а- и 3-адреноблокаторов, современных дегидратирующих препаратов, витаминов группы В, биогенных стимуляторов, аминалона, церебролизина. Показан комплекс общеукрепляющих физических факторов: лечебная физкультура, массаж, электрофорез лидазой, новокаина и йода, хвойные, радоновые ванны, морские купания, грязевые аппликации и др. Особое внимание следует уделить психотерапии, которая должна проводиться не только с больными, но и с их родственниками. Большое значение имеют своевременное устранение Рубцовых деформаций и контрактур, адекватное трудоустройство и трудотерапия.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация