Хирургические методы реабилитации обожженных. Свободная пластика с помощью сосудистых анастомозов

24 Мая в 9:07 2210 0


С помощью операционного микроскопа и микрохирургического инструментария можно сшивать сосуды диаметром 1,5—1 мм. Это открыло новые перспективы для восстановительной и пластической хирургии, поскольку появилась более широкая возможность для свободной пересадки различных тканей и целых органов. Для свободной пересадки полнослойной кожи необходимо наличие донорских областей с регионарным кровообращением с достаточно постоянными сосудами (артерией и веной) диаметром не менее 1 мм.

Известно, что кожа питается в основном за счет мелких артериальных веточек, исходящих из более крупных сосудов, располагающихся в подлежащих тканях. В связи с этим возникают трудности с поиском донорских мест для взятия кожных трансплантатов, поскольку достаточно крупные артерии, питающие непосредственно прилежащую кожу, расположены лишь на голове (поверхностная височная артерия и ее ветви) и на тыльной поверхности стопы (тыльная артерия стопы). В настоящее время предложены и другие области, где кожа имеет относительно самостоятельный замкнутый круг кровообращения (дельтопекторальная, подмышечная, заднегрудная, паховая области), кроме того, для пластики могут быть использованы кожно-мышечные лоскуты, а также большой сальник.

Свободная пересадка кожно-жирового лоскута с помощью микрососудистых анастомозов для закрытия дефектов, особенно на лице, шее и периферических областях тела, имеет преимущество перед другими методами лоскутной пластики. С помощью микрохирургической техники кожно-жировой лоскут пересаживают одномоментно, тогда как пластика лоскутом на ножке требует 2 —3-этапных операций или более, нередко сопряжена с необходимостью длительного пребывания больного в вынужденной неудобной позе, требует иммобилизации.

Пересадка кожно-жировых лоскутов на микрососудистых анастомозах способствует улучшению кровообращения в области его имплантации, поскольку пересаженный лоскут со своими собственными сосудами имеет более чем достаточное кровоснабжение не только для собственных нужд, но и обеспечивает дополнительное кровоснабжение окружающих его тканей. Это способствует лучшему приживлению трансплантата, особенно в тех местах, где сосуды были повреждены в результате механической травмы, ожога или облучения. При пластике же отдаленными лоскутами на ножке питание его обеспечивается до тех пор, пока цела ножка, а после ее пересечения кровоснабжение лоскута будет зависеть только от состояния вновь образованных сосудов, проросших через окружающую рубцовую ткань.

Отрицательными моментами в микрохирургической пластике кожно-жировым лоскутом являются сложность и длительность операции (8—12 ч); необходимость сложного оборудования, специального инструментария, особенно очень тонкого шовного материала и атравматических игл и подготовленного персонала. Трудности метода связаны также с ограниченностью донорских мест, вариабельностью сосудов самого лоскута и в области воспринимающего ложа, с возможностью нарушения проходимости микрососудистого анастомоза в послеоперационном периоде в связи с тромбозом и др.

Паховый кожно-жировой лоскут характеризуется относительным постоянством зоны разветвления питающих артерий, возможностью получения большого количества пластического материала, легкостью закрытия донорского дефекта. Питающие сосуды области — поверхностная надчревная и поверхностная окружающая подвздошную кость артерии отходят от медиального и латерального краев бедренной артерии под пупартовой (паховой) связкой. Обе артерии перегибаются через связку, причем первая направляется в сторону пупка, вторая прослеживается до гребня подвздошной кости.

R. Daniel, J. Taylor (1979) на основании 100 исследований на трупах выделяют 3 типа сосудистого рисунка: 1) артерии имеют общий ствол (48%), при этом их средний диаметр 1,4 мм; 2) наличие большой артерии, окружающей подвздошную кость, при отсутствии надчревной (35% наблюдений); 3) раздельное отхождение обеих артерий одинакового диаметра или с преимуществом одной, чаще поверхностной окружающей подвздошную кость артерией (17% наблюдений). Goodstein и соавт. (1979) выделяют 4 варианта венозных связей в паховом лоскуте, в том числе и такой, когда поверхностная и глубокая венозные системы не связаны между собой.

Ось лоскута располагается на 2,5 см ниже середины пупартовой связки и вдоль нее. Верхняя граница лоскута доходит до наивысшей точки гребня подвздошной кости, медиальная — до бедренной артерии. Таким образом можно сформировать лоскут больших размеров — 2212 см [Крылов В. С. и др., 1981].

Некоторые авторы предлагают начинать мобилизацию лоскута с медиального края и обнажения бедренной артерии, чтобы сразу оценить сосудистую ножку [Baudet J., 1976; Boeckx W., 1978]. Мобилизацию продолжают затем по нижнему и латеральному до верхнего края и заканчивают у медиального угла, где надчревная вена впадает в большую подкожную вену. Поверхностная фасциальная пластинка при этом остается на лоскуте.


Для мобилизации заранее очерченного пахового лоскута по его нижней границе над проекцией бедренной артерии делают разрез кожи длиной 6 см. От центра этого горизонтального разреза проводят вертикальный разрез длиной 5 см по ходу бедренной артерии.

Края Т-образного разреза мобилизуют в стороны. В верхнем внутреннем углу в толще подкожной клетчатки находят и выделяют поверхностную надчревную вену, которая прослеживается до ее впадения в луковицу большой подкожной вены. В наружном углу разреза выделяют поверхностную вену, окружающую подвздошную кость. Большую подкожную вену отводят в сторону, рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, после чего выделяют бедренную артерию, под которую подводят держалки из тесьмы. Продвигаясь вверх вдоль передней стенки бедренной артерии, находят ствол поверхностной надчревной артерии, окружающей подвздошную кость. Дальнейшая препаровка происходит под этими артериями.

Обнажают пупартовую (паховую) связку, рассекают кожу по медиальному краю лоскута. Разрез по нижнему краю лоскута продолжают латерально, рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра и, учитывая близкое прилегание к нему артерии, окружающей подвздошную кость, иссекают полоску фасции шириной 1 — 1,5 см вдоль артерии. После того как сосудистая ножка лоскута, представленная 2 или 1 артерией и 2 — 3 венами,, полностью выделена и ткани под ней приподняты и отслоены, рассекают кожу по наружному и верхнему краю лоскута до соединения с медиальным разрезом.

Основной недостаток пахового лоскута — короткая сосудистая ножка и чрезмерная толщина.

Кроме пахового, пересаживают и другие виды лоскутов. В частности, К. Harii с соавт. (1974) выполнили 6 операций пересадки дельтопекторального лоскута со средним размером 9-19 см. Лоскут кровоснабжается за счет прободающих ветвей внутренней грудной артерии, расположенных во втором межреберном промежутке. Авторы отметили в большинстве случаев недостаточность венозного дренажа, в связи с чем в послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек лоскута.

Дельтопекторальный лоскут обычно бывает тоньше пахового, по цвету он больше подходит к коже лица. При взятии лоскута небольших размеров донорская рана может быть закрыта мобилизацией ее краев.

К. Harii (1979) перенес с помощью микрососудистой техники участок кожи с подкожной клетчаткой из подмышечной ямки, наложив анастомозы на сосуд, отходящий от подмышечной артерии и разветвляющийся в коже ямки. Наружный диаметр этой ветви составляет 1,2—1,5 мм, что делает ее пригодной для наложения анастомоза. Контрастирование сосудов этой области показывает, что артерия может кровоснабжать также верхненаружный квадрант грудной клетки и часть внутренней поверхности плеча. Артерия сопровождается веной, однако эти сосуды также непостоянны. Автором выполнены 4 операции, из них 3 успешно, в 1 наступил некроз. Особенностью подмышечного лоскута является непостоянство питающих сосудов, вынуждающее начинать операцию с их обнаружения.

Учитывая расположение сосудов на волосистой части головы, К. Harii с соавт. (1974) провели перекрестную пересадку лоскута с затылочной области на лобно-теменную для созданию естественной линии волос. Самый большой из пересаженных лоскутов был 13-3,5 см, маленький — 5-2 см. С этой же целью К. Ohmori (1980) пересаживает лоскуты 4 - 10 см на ветвях затылочных сосудов, сшивая их с ветвями поверхностной височной артерии. Аналогичную операцию выполнил I. Lauzon (1979), пересадив с помощью микрососудистых анастомозов кожный лоскут из заушной области для устранения дефекта спинки носа.

После анатомических исследований R. Brown с соавт. (1975), установивших сегментарность кровоснабжения поверхностных слоев передней брюшной стенки, Н. Holmstrom (1979) описал 2 случая свободной пересадки кожно-жирового лоскута из нижних отделов передней брюшной стенки на ветвях нижней надчревной артерии. Автор считает, что в этой области можно выкраивать очень большие лоскуты, если включать одновременно сосудистые ножки с каждой стороны.

В 1973 г. В. McO'Brien сообщил об операции, где донорской зоной служил тыл стопы, для которого характерны хорошо различимый рисунок подкожных вен в сочетании с легко определяемой пульсацией тыльной артерии стопы. Ось лоскута проходит вдоль артерии тыла стопы, являющейся продолжением передней болыпеберцовой артерии. Дистальной границей лоскута является начало межпальцевых промежутков, с боков граница лоскута проходит на 5 см в каждую сторону от артерии, верхней границей служит нижний край крестовидной связки. Лоскут мобилизуют снизу вверх (в лоскут включают поверхностную венозную дугу). Раневая поверхность на стопе закрывается свободной пересадкой расщепленной кожи.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация